睡眠剥夺联合水合氯醛在小儿听性脑干反应检查中的应用分析

谢石荣 吴晓军

随着新生儿和儿童听力筛查工作在全国广泛普及和持续开展，听力筛查未通过且需要进行听力学诊断的新生儿和儿童人数日益增多。听性脑干反应（auditory brainstem response，ABR）是指在给予耳朵一定的瞬态声刺激信号后，通过头皮电极记录的听神经或脑干通路所产生的一系列短潜伏期电位变化反应，是早期诊断听力损失和量化听力损失程度的重要检查手段[1-2]。由于每次检查持续时间较长，为了获取清晰、准确的波形图，需要受试儿童安静，全身放松，不能有任何动作。考虑到大部分小儿无法主动配合检查，临床通常选用口服10%水合氯醛法让小儿镇静[3-4]，但总的镇静效果不够理想，部分小儿仍难以顺利完成检查。近年来，厦门大学附属妇女儿童医院/厦门市妇幼保健院听力筛查诊断中心在对小儿行ABR检查过程中，实施睡眠剥夺联合10%水合氯醛口服的方法进行镇静，取得较为满意的效果，主要研究内容和研究结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6—8月在厦门大学附属妇女儿童医院/厦门市妇幼保健院听力筛查诊断中心进行ABR检查的300例患儿作为研究对象，按检查日期分组，单日为观察组（150例），双日为对照组（150例）。观察组中男童86例，女童64例，年龄72 d～3岁，平均（1.83±0.53）岁， 体 质 量 3.8～ 15.0 kg,平 均（10.95±2.58）kg；对照组中男童78例，女童72例，年龄78 d～3岁，平均（1.91±0.45）岁，体质量3.7～15.0 kg,平均（11.03±2.32）kg。ABR检查原因均为听力筛查未通过且无法配合主观测听的儿童。比较两组患儿的性别比例、年龄以及体质量等一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已报备医院伦理委员会批准，所有入选患儿家属均同意并签署本研究的知情同意书。纳入标准：年龄为0～3岁患儿。排除标准：检查前有水合氯醛禁忌证者。

1.2 方法

ABR检查采取预约制，两组患儿检查前均给予10%水合氯醛溶液口服（厦门大学附属第一医院制剂室，批准文号：闽药制字H04204028，规格：10%，30 mL/瓶），药物剂量按患儿体质量来测算，标准为0.5 mL/kg，最大剂量不超过10 mL。用一次性注射器抽取10%水合氯醛液，年龄较大的患儿鼓励自行口服；对无法合作的患儿取下注射器针头，沿患儿嘴角分多次将药物灌入。家长取头高足低斜坡位约30°轻抱，将患儿头偏向一侧，轻拍诱导入睡，防止药物倒流。对照组未进行睡眠剥夺，观察组根据预约时间安排，进行睡眠剥夺。医护人员于检查前通过电话、发放告知单等方式，详细向患儿家属讲解睡眠剥夺的目的以及实施操作的具体要求，取得患儿家属的支持、信任与配合。对预约在上午检查的患儿，嘱咐家属要相比平时的睡醒时间提前1～2 h将患儿唤醒；预约在下午检查的患儿，将午睡时间取消，采用喂食、玩玩具等措施干预，使患儿一直到检查用药前都处于清醒状态，待患儿服药进入睡眠之后进行ABR检查。整个镇静持续过程均处于1名耳鼻咽喉科医师和1名护士的监护之中。

1.3 观察指标

统计两组患儿用药后的入睡时间，观察两组患儿的镇静效果、不良反应发生情况以及ABR检查情况。采用Brussels镇静评分（Brussels sedation scale）评估镇静等级[5]，显效：患儿在用药后迅速入睡，四肢松软且难以唤醒，顺利完成检查，Brussels镇静评分1～2分；有效：患儿用药后嗜睡，能接受检查，但偶有轻微躁动，Brussels镇静评分3～4分；无效：用药30 min后仍呈兴奋状态，恐惧、哭闹、烦躁不安，不配合检查，Brussels镇静评分5分。镇静有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

不良反应主要包括恶心、呕吐等。ABR检查情况包括统计实施检查过程中因患儿躁动、惊醒等因素而不得不中断检查的病例数，成功完成ABR检查的病例数，以及完成整个检查所需时间。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，采用t检验进行两组间比较；计数资料用n（%）表示，采用χ2检验进行组间比较，等级资料比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的镇静效果比较

观察组患儿的镇静有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患儿的镇静效果比较[例（%）]

2.2 两组患儿的入睡时间比较

观察组患儿的入睡时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿的入睡时间比较[例（%）]

2.3 两组患儿的ABR检查情况比较

两组患儿的ABR检查中断率、检查成功率相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患儿完成整个检查所花费的时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿的ABR检查情况比较

2.4 两组患儿的不良反应发生率比较

共计有28例患儿出现不良反应，主要表现为恶心、呕吐，不良反应的总发生率为9.33%（28/300）。其中观察组有13例患儿出现不良反应（8.67%，13/150），对照组有15例患儿出现不良反应（10.00%，15/150），对比两组患儿的不良反应发生率，差异无统计学意义（χ2=0.158，P=0.691）。

3 讨论

ABR是了解听力的客观检测手段之一，通常在接受短声刺激后10 ms可从头皮表面描记出7个正相波，其中波Ⅰ、Ⅲ及Ⅴ最明显，出现率较高，且临床意义较大。通过分析各波形与给声刺激强度之间的关系，间接反映受试者的听力情况，适用于不能配合纯音测听的患者尤其是儿童，在儿童听力诊断中有重要的作用[6-7]。在检查过程中，保持安静的自然睡眠状态是最基本要求，但是由于患者年龄尚小，对电极等器械极易产生害怕、恐惧等不良情绪，加上自然睡眠极易被惊醒，多数患儿不能配合检查。如ABR因肌电干扰无法引出各波波形及图形，则会对小儿听力诊断产生较大的影响。水合氯醛是三氯乙醛的水合物，对脑干网状结构上行激活系统具有抑制作用，产生近生理性睡眠，且该药物口服吸收迅速，半衰期较短，排泄较快，药效在4～8 h后消失，并不会在体内积蓄，具有较高的安全性。英国国家卫生和保健研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）在《19岁以下镇静剂：将镇静剂用于诊断和治疗程序》指南中推荐将水合氯醛用于体质量在15 kg以下的患儿的无痛检查前镇静[8]，目前该药被广泛用于听力、儿科门诊、CT、MRI等各种检查中[9-11]。临床上采用常规用量（10%水合氯醛，0.5 mL/kg）的不良反应最小，但受到患儿个体差异的影响，容易出现镇静失败情况，达不到检查所需要求[12]。有研究表明加大剂量并不等于镇静有效率的增加，相反容易诱发不良反应的发生[13]。

为达到安全有效的镇静效果，欧洲儿科麻醉学学会近年来在药物镇静基础上大力推荐非药物镇静技术[14]。睡眠剥夺通过人为干预减少患儿睡眠量，实现促进短期深度睡眠，是一种快速、有效、安全的睡眠诱导方法[15]。NECULA等[16]对322名需要镇静以进行客观听力测试的儿童在给药前，提前至少2 h进行睡眠剥夺，结果显示有94.1%的儿童镇静成功，只有0.9%的儿童在测试期间醒来。虽然对于小儿镇静前是否进行睡眠剥夺目前尚存争议[17]，但本研究结果表明，观察组患儿无论是镇静有效率（94.67%）还是ABR检查成功率（96.48%）均明显高于对照组（80.67%、90.08%），药效起效时间也优于对照组，同时观察组ABR检查所需时间明显缩短。由此可见，睡眠剥夺联合口服10%水合氯醛的镇静方法，显著提高了小儿ABR检查时的镇静效果，给予常规用量就能比较顺利地完成检查，避免重复给药。

在临床实践中，多数睡眠剥夺失败的原因是家长未足够重视、不当剥夺方法等因素所致，在本次研究中，虽然观察组的患儿均已实施睡眠剥夺，但仍有5例患儿镇静失败，排除患儿自身个体因素，主要还是由于家长不当操作造成，其中3例患儿有间断性睡眠，2例患儿剥夺时间过短，因此要在实施睡眠剥夺前要重视与家长的沟通，向家长详细讲解操作方法和注意事项，增强家长的配合执行意识。同时，在保障患儿睡眠的基础上，还需注意将剥夺睡眠的时间控制在合理范围。部分学者认为[18]，服药前剥夺睡眠时间越长，患儿越疲惫就越容易入睡，镇静效果肯定越好。但是笔者注意到，过长时间的睡眠剥夺往往导致患儿在来院检查前，就已处于极度渴睡状态，被喂药等操作惊醒后反而入睡十分困难，影响检查效率。因此，盲目剥夺过长睡眠时间并不可取。经过长时间的实践摸索，厦门大学附属妇女儿童医院/厦门市妇幼保健院听力筛查诊断中心采取针对1～3个月的婴儿，剥夺睡眠1 h；4～12个月的婴儿，剥夺睡眠1.5 h；1～3岁的幼儿，剥夺睡眠2 h的方法，有效保证了镇静和检查效果。

水合氯醛不良反应累及多个系统和器官，临床上口服水合氯醛比较常见的不良反应是恶心、呕吐等。本研究中，两组患儿不良反应的总发生率为9.33%，显著低于梁园园等[19]报道的59.61%，与关翠柳[20]报道的9.21%接近。不良反应发生率的不同，一方面与患儿年龄、个体差异、服药量等有关，另一方面与给检查前的准备有很大关系，提前通知家长患儿于检查镇静前禁食2 h，并在给药前饮用适量温开水或葡萄糖液助服，可缓解药物对胃肠黏膜的刺激，减少恶心、呕吐等不良反应。李昊等[21]曾报道1例过量使用水合氯醛导致过敏性休克死亡的2岁患儿病例，SONG等[22]通过512篇文献检索发现有12例儿童因水合氯醛给药错误或同时使用多种镇静剂导致在牙科治疗时死亡的病例，提示尽管水合氯醛是最常见的镇静药物，但各医疗机构在使用时仍然需要高度重视药物管理，制定并完善应急抢预案，严格把控给药剂量，给药后要全过程监测用药患儿生命体征等情况，详细记录开始给药时间、药物起效时间、清醒时间等信息，及时应对药物不良反应等突发情况，确保用药安全。

水合氯醛的给药途径有很多，婴幼儿镇静多采用口服、直肠和鼻饲给药，不同途径所达到的镇静效果也不尽相同。国内外部分文献报道小儿直肠内给药镇静成功率高于口服给药[23-24]，但这并没有得到广泛共识，有学者甚至提出反对意见[20，25]。根据《中国麻醉学指南与专家共识（2017版）》—“小儿手术室外麻醉/镇静专家共识”[26]，口服10%水合氯醛50 mg/kg仍是首选用药方法。临床实践中，由于婴幼儿肠道比较敏感，缺乏自控力，灌肠后药液容易随肛管、粪便排出，镇静效果通常不佳，而且患儿一般不愿接受灌肠，特别是年龄较大的患儿抵触较为强烈，强行操作容易引发家长不满，带来医患纠纷风险。因此，厦门大学附属妇女儿童医院/厦门市妇幼保健院听力筛查诊断中心针对3岁以下患儿主要采用口服方式给药镇静，3岁以上较大患儿通常送往医院镇静中心给予直肠内给药镇静，家长容易接受，配合度较好。

综上所述，在小儿ABR检查过程中采用睡眠剥夺联合10%水合氯醛口服的方法，镇静效果较好，可帮助患儿尽快入睡，确保检查顺利、安全进行。文章的研究结果为提高小儿听性脑干反应检查成功率以及小儿镇静后期的相关指南或标准的制定提供了临床借鉴内容。本次研究的不足是选取的患儿样本具有一定的局限性，今后可按照患儿年龄段细化分组，进一步比较分析采用不同时间段睡眠剥夺联合水合氯醛的镇静效果。