通腑泄浊方保留灌肠对中晚期慢性肾脏病患者中医证候评分和肠道菌群的影响

李林俊,杨红静 （贵州省黔东南州人民医院,贵州 凯里 556099）

慢性肾脏病（CKD）是一组以肾脏结构和功能障碍为特点的临床综合征，起病隐匿，呈进行性发展，已成为全球性公共卫生问题之一。全球慢性肾脏病流行病学报告显示[1]，2017年全球CKD患病人数达6.975亿，其中，中国患病人数达1.323亿；CKD导致全球120万人死亡，预计到2040年，这一数字可增至220万甚至400万。在治疗方面[2]，推荐所有阶段的CKD患者联合用药和饮食控制，CKD5期必须进行肾脏替代治疗，延缓CKD患者进展具有十分重要的意义。“肠-肾轴”理论是当前阐述CKD发展的重要理论之一，肠道菌群构建了肠道微生态，形成“肠黏膜生物屏障”，参与维持机体的内环境稳态，越来越多的证据支持肠道菌群的改变参与了CKD的进展，干预肠道菌群治疗CKD是当前研究的热点方向之一[3]。既往多项研究表明[4]，中药保留灌肠能降低CKD患者血液中毒素水平，延缓疾病进展。基于此，本研究拟使用通腑泄浊方保留灌肠治疗，观察其对中晚期CKD患者肠道菌群及相关指标的影响，进一步明确疗效以及阐述其发挥作用的可能机制。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2020年1月-2021年12月期间在我院肾病科门诊及住院的中晚期CKD患者80名。纳入标准：①年龄18-70岁；②符合《KDIGO临床实践指南2012版》中关于CKD的诊断标准且CKD分期为3-4期的患者[5]；③患者生命体征稳定，基础疾病控制良好；④患者自愿并知情同意。排除标准：①妊娠和哺乳期妇女；②已行肾脏替代治疗的患者；③合并有肠道疾病，如严重痔疮、肛裂、溃疡性结肠炎、肠易激综合征等；④无法耐受灌肠治疗者；⑤伴认知障碍或精神疾病无法配合者。根据患者意愿分为观察组36例，对照组44例，两组患者一般资料差异无统计学意义（P＜0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会审批通过。

表1 两组患者一般资料情况比较

1.2 治疗方法 对照组：予以基础治疗。包括治疗原发病，积极控制血压、血糖、血脂和蛋白尿，防止感染，维持水电解质酸碱平衡，合理控制每日热量摄入（30-35kcal/kg），优质低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg），避免使用肾毒性药物。

观察组：在对照组的基础上予以通腑泄浊方保留灌肠治疗。通腑泄浊方组成：生大黄20g、生牡蛎30g、蒲公英30g、生槐米30g、六月雪30g、附子10g，方剂由本院中药房统一煎煮。方法：取150ml药液，加热至38℃左右，灌入空输液瓶；患者取左侧卧位，臀部铺中单，将输液器下端减除，石蜡油润滑后将管子插入肛门约20-30cm，松开调节阀，灌入100-150ml药液，在此期间嘱患者放松腹部，保持肛门收缩，保留30min后排出。该治疗每周3次，持续4周。

1.3 观察指标

1.3.1 中医证候评分 观察两组患者治疗前后的中医证候评分。该量表主要包括倦怠乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷、食少纳呆、口干、口苦、口中黏腻、恶心呕吐、脘腹胀满、夜尿清长、大便不实、大便干结、水肿这13个症状，按照轻重程度分为4级，无症状0分，轻度1分，中度2分，重度3分。

1.3.2 肾功能指标 检测两组患者治疗前后肾功能指标，包括血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血尿酸（UA）。

1.3.3 肠道菌群 检测两组患者治疗前后肠道中大肠杆菌、肠球菌、双歧杆菌、乳酸杆菌情况。取患者新鲜粪便标本0.5g，加入4.5ml肉汤，混匀后吸取0.1ml，置于0.9ml的稀释液中稀释，取0.1ml接种在需氧菌和厌氧菌的相应培养皿上，并置于所需的环境中培养48h，鉴别细菌种类并计数培养皿中的菌落形成单位（CFU）数量，换算后得到每克粪便各类细菌的CFU值，最后取对数值（log10CFU/g）。

1.3.4 安全性情况 观察两组患者治疗期间的不良事件发生情况。

1.4 统计学方法 使用SPSS22.0进行数据分析，计量资料的正态性采用K-S检验，呈正态分布且方差齐时，计量资料用（±s）表示，两独立样本行t检验，非正态分布或方差不齐时，计量资料用中位数（25%位数，75%位数）[P50(P25，P75)]表示，两独立样本行Mann-Whitney U秩和检验；计数资料用[n（%）]表示，组间对比行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后中医证候评分情况 两组患者治疗前中医证候评分差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后中医证候评分均比治疗前低，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组中医证候评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后中医证候评分情况比较

2.2 两组患者治疗前后肾功能指标情况 两组患者治疗前BUN、Scr、UA水平差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后BUN、Scr、UA水平均比治疗前低，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组BUN、Scr、UA水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后肾功能指标情况比较

2.3 两组患者治疗前后肠道菌群情况 两组患者治疗前大肠杆菌、肠球菌、双歧杆菌、乳酸杆菌水平差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后的大肠杆菌、肠球菌水平低于治疗前，双歧杆菌、乳酸杆菌水平高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组大肠杆菌、肠球菌水平低于对照组，观察组双歧杆菌、乳酸杆菌水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后肠道菌群情况比较

2.4 两组患者治疗期间安全性情况 观察组出现治疗相关不良事件3例，包括严重腹泻1例，肝门周围红肿2例，停止灌肠予以对症治疗后均好转，继续灌肠治疗，对照组无相关不良事件发生。两组患者在安全性方面无显著差异（χ2=3.470，P＞0.05）。

3 讨论

肠道菌群是与人体共生的微生物群体，其具有提供营养物质、为人体代谢提供酶和代谢通路、增强宿主免疫功能、形成“菌膜屏障”抗菌、通过肠-脑轴调控宿主行为等作用[6]。当前研究表明[7-8]，肠道菌群紊乱与多种疾病密切相关，包括糖尿病、心血管疾病、自身免疫性疾病、CKD等。当前，“肠-肾轴”理论被用于阐述肾脏病变和肠道菌群之间的关系[9]。CKD发展的过程中，肾功能逐渐衰退，血液中蓄积的代谢产物不能被及时清除，肠源性毒素堆积，造成肠道菌群失调，肠黏膜屏障被破坏，机体应激后通过激活肠黏膜免疫系统，诱发全身炎症反应，进一步加重CKD[10]。既往研究显示[11]，患CKD时，肠道内含氮化合物增多，导致肠道细菌结构组成发生变化，表现为肠杆菌科细菌、肠球菌、酵母菌等过度生长，而这些细菌的代谢产物如酚类、吲哚类、胺类又会进一步加速CKD的发展。当前，动物实验和临床研究均显示[12-13]，中药治疗可通过调节菌群结构、恢复菌群多样性、保护肠黏膜屏障功能等延缓CKD的进一步发展。

本研究显示，观察组治疗后的中医证候评分低于对照组，说明联合通腑泄浊方保留灌肠在改善CKD患者的总体症状方面更具优势，患者的生活质量也可大大提升。脾肾亏虚、浊毒内蕴是CKD的常见病机，通腑泄浊方保留灌肠能使蓄积于肠道的湿浊毒邪从大便排出[14]，恢复脾胃功能，此外，经肠道吸收的药物还可起到全身治疗作用。随着CKD的进展，肾脏排泄代谢产物的能力下降，尿毒症毒素在体内不断蓄积。本研究显示，通腑泄浊方保留灌肠在降低BUN、Scr、UA水平方面确切有效，据此可得出该法可改善CKD患者肾功能恶化、延缓疾病进展。成晓萍[15]等学者也在其临床研究中指出，对于非透析治疗的CKD 3-5期患者，高位结肠净化联合中药保留灌肠治疗可显著改善其Scr、BUN、UA等肾功能指标，减轻炎症反应。既往研究显示，CKD患者表现为乳酸杆菌的减少和大肠杆菌的增加[16]。本研究发现，经治疗后，观察组双歧杆菌、乳酸杆菌这两种厌氧菌数量增加，而大肠杆菌、肠球菌这两种需氧菌减少，据此推测，通腑泄浊方保留灌肠可调节CKD患者的肠道菌群结构，促进肠道菌群平稳。

综上所述，通腑泄浊方保留灌肠可以改善中晚期CKD患者的中医证候评分，改善肾功能，平衡肠道菌群，且不增加不良事件发生风险，值得临床应用。