医学期刊编辑参与临床诊疗指南制订的实践与思考——以《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》为例

■方 祎 金 昕 武 琼 杨力实 房玉新

中华医学会杂志社《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编辑部,北京市西城区东河沿街69号 100052

根据美国国家医学院2011年对临床诊疗指南(以下简称“指南”)的定义，指南是针对临床问题，基于系统评价的证据，在平衡不同干预措施利弊的基础上，形成的为患者提供最佳医疗服务的推荐意见[1-2]。指南具有学术引领价值，可对提高医疗服务质量、优化医疗资源配置、保障卫生服务公平性起到助推作用[3]。随着临床科研及应用能力的不断增强，近年来我国期刊发表的指南数量呈现快速增长态势，其载体一般为相应专业的医学科技期刊。一些期刊已将指南和专家共识纳入期刊的特色栏目，并以此作为亮点[4]。笔者针对《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》的研究亦发现，“诊疗方案”和“方案指南解读”栏目刊出论文的被引率分别为96.67%和100.00%，篇均被引频次分别为187.93次和20.41次，远超出其他栏目，显著提升了《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》的引证指标[5]，也从一个侧面说明了临床医生对于该类论文的广泛需求。

指南的制订是一项系统、严谨、透明的工作，其成文、修改、编辑、刊出的过程不同于一般论文。既往较多研究从不同角度对指南类论文进行了调查与评价，如指南的时效性、内容更新程度、规范性及证据推荐分级情况等，但鲜有针对医学期刊编辑在指南制订过程中所起作用的研究。虽然大部分指南由中华医学会及其学组制订，但作为指南工作组成员，编辑也需要参与指南的制订。有研究指出，虽然杂志社主导或编辑参与制订的指南数量较少，但质量较高、更新情况较好[6]。本文将对《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》既往指南制订过程中编辑参与的情况进行回顾，并结合笔者自身经验进行分析，提出医学期刊编辑在指南制订过程中可以进行的有益尝试，供同行参考。

1 研究方法与研究对象

本研究回顾性分析《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》近10年来刊登的指南类论文，并总结指南制订过程中编辑参与的具体情况；结合相关文献和新媒体平台数据，按时间顺序，将编辑参与的指南制订过程分为组织起草、参与刊出、促进传播、检验应用等环节，分别进行梳理(图1)。结合典型指南制订案例，尝试提出适合推广的编辑参与指南制订过程的途径，并反思当前情况存在的不足。

图1 指南制订过程中编辑参与的环节

2 实践与分析

2.1 组织指南起草

2.1.1 提出指南制订/修订倡议

推荐意见的时效性是指南临床价值的重要体现。在医学研究成果不断涌现的今天，医学知识体系更新速度较快，指南的指导意见有效期一般为2～5年，甚至更短[2]。为了更好地满足临床需求，指南的更新与修订需紧跟学科发展步伐。有研究显示，杂志社或编辑参与制订的指南的更新率低于国际水平，但略高于国内平均水平，且其更新周期在国际推荐范围内[6]。《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》耳科、鼻科等亚专业常见疾病相关指南的更新周期为5年左右。作为中华医学会系列杂志之一，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》是大多数耳鼻咽喉头颈外科常见疾病指南的刊登杂志之一。作为相应亚专业的医学期刊编辑，需要熟悉本领域既往指南的制订情况，在各种学术会议中积极与专家学者交流，紧跟学科发展趋势，了解有哪些常见疾病的指南有新的内容可以补充，有哪些领域尚待指南进行规范。诚然，某些领域的指南更新速度较慢、更新周期较长，这可能主要与该学科发展较慢有关。医学期刊编辑可以及时提醒、督促相关领域学科分会及期刊编委会的专家进行指南制订或修订工作，尽量弥补该领域的空白。

2.1.2 拟定指南撰写分工和要求

有研究指出，为提高指南质量，编辑应尽可能参与指南的制订过程，联合各学科分会专家策划指南制订工作，包括参与循证医学证据审查和推荐意见形成讨论会等[7]。与直接处理指南类稿件不同，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》的编辑通常会从一开始就参与到指南制订过程中。指南撰写者是决定一部指南是否科学、严谨、临床指导性强的关键，由于长期处理稿件和参与学术活动，医学期刊编辑对负责领域专家的研究方向和学术影响力非常熟悉，可以参与拟定指南的撰写分工和要求，避免分工不当或要求不严格的情况发生。在平衡指南撰写者地域、学科、机构、分工等方面，编辑可以提出适当的建议，帮助快速组建科学、合理的指南工作组。在指南制订工作开始前，编辑会根据指南制订的相关准则和标准，对指南撰写内容和方法提出统一的要求，例如：由于参考文献的质量和时效性决定了指南推荐意见的方向和等级[8]，编辑可以建议撰写专家只采纳高质量的系统评价和/或Meta分析作为循证医学证据，且参考文献的研究时间距当前不应超过5年；又如，因为临床医生特别关注技术推荐的明确性和安全性，编辑可以建议专家针对每一项治疗方案(无论是药物方案，还是手术方案)均给予安全性评价。在指南起草之初即明确这些看似严苛的要求，可以有效提升指南权威性，并提高编辑工作效率。编辑在指南制订过程中设定明确的初稿交付时间，在专家撰写过程中及时提醒，并处理特殊问题，以确保按时收稿。

2.1.3 完成指南统稿与讨论

在所有撰写专家完稿后，编辑会对指南初稿进行整合与检查。《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》指南作者一般为10～20位，由于撰写者个人习惯不同，指南不同部分的写作风格可能存在差异。编辑会对文字进行适当的标准化处理，但在这一过程中，需要注意不能影响指南的科学性和严谨性。重点内容的修改都需要以撰写专家的意见作为依据，或在指南工作组内进行反复商榷，编辑切不可私自更改。在整理指南初稿的过程中，编辑还会对前文所述的指南撰写要求进行逐项检查与核对，发现问题及时与撰写者进行沟通，并进行修正。

一部完整规范的指南的制订一般需要1～2年，其中初稿撰写时间所占比例通常<50%，编辑统稿后还需要进行数次讨论。《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编辑一般会针对指南开展2～4次，甚至更多次不同规模的讨论会；每一次讨论会，编辑均会作为组织者全程参与。虽然在指南起草之初即明确了各项撰写要求，但由于各人对文字的把握与理解程度不同，一些细节问题仅通过撰写者和编辑的检查可能无法被发现。在讨论会上，编辑会对整部指南现稿进行逐字逐句的核查、讨论，集思广益，避免一家之言。编辑会详细记录讨论会中被修改内容的具体情况，对于会上无法确定的问题，还会在会后与本专业其他专家或跨专业专家进行反复商榷，尽最大可能完善指南的内容与表达形式，确保为临床提供科学、准确的推荐意见。

有研究指出，有编辑及杂志社参与制订的指南质量高于国内指南的平均水平，这可能是因为编辑可以承担临床专家、方法学家、统计学家等不同角色，参与指南的讨论过程[6]。通过多次参与讨论，编辑对指南热点或有争议的部分有了一定的理解和把握，可以有效提升后期稿件编辑加工过程中的编校质量，亦可在未来的指南制订或修订过程中，针对该部分向指南撰写专家提供相应的参考资料。此外，指南讨论的过程需透明，尽可能减少偏倚和利益冲突[9]。由于编辑不直接与医药产品或医疗器械生产商存在利益关系，其参与监控指南制订过程有助于指南公平公正性的把控，防范学术不端问题的发生[10]。

2.2 深度参与指南刊出过程

2.2.1 指南刊出前筹备

几经讨论后，最终版指南即将进入刊发流程。在排版前，编辑还会进行如下工作：(1)反复通读终稿，雕琢文字，避免有歧义、语病的内容；对于有可能改变语义的情况，逐一与指南工作组专家再次确认。(2)将终稿发给指南撰写者，请其再次确认内容的准确性，以及参考文献的对应情况。一份指南通常有数百篇参考文献，在反复修改过程中极易出现差错。在统稿时，编辑可将所有参考文献纳入计算机的软件数据库，这样在之后修改参考文献的过程中，可以做到参考文献与文中序号联动，有效提升刊出前的工作效率。(3)将终稿发给相应领域编辑委员会和学科分会学组的所有成员，征求他们的意见，并将这些意见反馈给指南工作组专家，必要时再次调整指南内容。所有修改与调整的内容，均需记录在案以备查证。

2.2.2 指南预出版

有研究显示，在制订的严谨性和表达的明晰性层面，主导或参与制订的杂志和发表杂志一致的指南比其他指南在指南研究与评价工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)的评分更高，建议杂志社主导或编辑参与制订的指南尽量在主导其制订或编辑所在的杂志上发表[6]。《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编辑参与制订的指南均在《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》发表，并尽可能做到预出版，即在指南正式刊出前，读者就可以在《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》官方网站上提前浏览或下载预出版的指南全文。此举可有效扩大指南的推广范围、提升指南的利用度，为读者提供更便捷的服务。

2.3 策划指南传播

2.3.1 邀约指南解读

指南刊出后的传播与推广具有非常重要的作用，可以有效缩短指南推荐意见与其临床实践间的时间差，促进科学研究向临床实践的有效转化[3]。指南解读类文章是对指南制订背景、方法、步骤和具体内容的阐述与解释，可帮助临床实践者正确理解和使用指南，是指南传播的一种重要形式。《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》指南类论文和指南解读类文章经常在同一期“捆绑刊登”。在指南刊出前，编辑向指南工作组的主要负责专家邀约指南解读类文章。该专家全程参与了指南的制订，可对指南的核心内容和文中容易忽略或混淆的一些细节问题进行清晰、明确的解读。配套刊登指南解读类文章与指南，可有效促进读者对指南的理解与应用。除纸媒形式的解读外，编辑还可将指南通信作者对指南特点、修订背景等相关内容的介绍制作成视频，并将视频二维码附在文中。读者可以很方便地通过扫码，边听讲解边阅读指南，准确判断指南信息的可靠性及可用性，快速捕获新内容，使指南发挥最大效力。

2.3.2 多渠道推广指南

除了纸刊出版及在官方网站在线发布指南外，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》还尝试了多种形式、多种渠道的指南推广活动，例如发行单行本、在学术会议中开展专题圆桌讨论和新闻发布会等，均取得了良好的效果。随着融媒体的快速发展，近10年来《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》通常融合多种媒体推广刊登的指南。在指南出版的同时，通过《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》官方微信公众平台即时发布指南全文，指南全文推送的阅读量与相关领域专业医生人数的比值大致在0.25～0.40范围内[11]，说明此举不仅促进了指南的推广和应用，还有效提升了《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》的学术影响力，增强了读者黏性，一举多赢。

2.4 检验指南应用情况

在参与了漫长的筹备、起草、讨论、修改、刊出和推广过程后，医学期刊编辑和指南的“缘分”还没有结束。定期对已发表指南的应用情况进行监测、统计、分析和评价，有助于提升指南质量、促进指南应用、推动指南发展[12]。这些既是编辑应尽的工作内容，也是为下一次指南的制订/修订做准备，有利于承上启下，实现指南制订的良性循环。

有研究指出，指南发布后，部分临床医生不知晓或不依从指南进行临床实践[13]。为杜绝这一现象，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》从2014年开始，与中华医学会杂志社市场部合作，组织了多场相关专业的指南巡讲活动。编辑部人员与指南工作组专家一起，深入全国20余个省(自治区、直辖市)的30余个城市，与基层医疗工作者展开面对面的交流。巡讲过程中，编辑可以搜集医疗工作者反馈的问题，检验当地的指南应用情况，为以后的指南修订或新指南的筹备提供参考。

考虑到临床实践具有复杂多样性，临床医生在遵循指南进行诊治时，可能会有更深刻的理解和有别于现有指南的心得体会[4]。《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》刊登的《与“中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)”的商榷》为读者来信，其中提出了指南中值得商榷的问题。指南工作组专家审理后认同了该文内容，并对该文进行了回复。编辑部将来信全文刊登于《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》，留以查证，可作为下次指南修订时的参考内容。

3 典型案例

《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》在2016年第1期刊登了《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年，天津)》。变应性鼻炎是鼻科的一大常见病，给患者生活造成了严重的影响。虽然广大医务和科研工作者长期以来致力于攻克这一顽疾，但其治疗效果仍然不甚理想，因此不断更新变应性鼻炎指南非常有必要。从1991年开始，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》先后发表了4部成人变应性鼻炎指南和1部儿童变应性鼻炎指南，《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年，天津)》是在以往指南基础上的更新、拓展。从该指南筹备之初，编辑部就参与到指南制订过程中，拟定指南撰写分工和要求、组织多场指南刊出前讨论会。完成统稿后，编辑部还向指南主要负责专家邀约指南解读类文章，于指南同期刊登了《变应性鼻炎诊疗指南的修订要点及意义》，方便读者快速学习新指南，并应用新指南指导临床工作。指南刊出后，编辑部组织指南工作组专家录制了指南不同版块的解读视频，共制作系列精品视频14个。这些视频在微信公众号推送6次，合计阅读量为19446次，视频播放量为17496次，而当时全国相关领域的从业人员只有2.8万人，说明编辑部的推广工作效果极佳。随后，编辑部人员深入全国多个城市，组织开展指南巡讲活动。有研究对全国2142名耳鼻咽喉科医师进行了问卷调查，发现该指南产生了很好的临床应用效果，对提高临床医生对变应性鼻炎的科学认识、推动我国变应性鼻炎的规范化诊疗发挥了积极作用[14]。

4 建议与启示

近10年来，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》刊登了大量耳鼻咽喉头颈外科领域的指南和专家共识。通过回顾性分析，发现医学期刊编辑可以通过多种方式参与指南制订，有效促进指南的成形和快速传播。全程参与指南制订过程明显增加了医学期刊编辑的工作量，但这样做的益处也显而易见，主要包括以下三点：第一，避免守株待兔，化被动为主动，可以有效避免指南制订过程中的偏倚、提升指南质量并产生良性循环效应，使得指南更具长效性；第二，医学期刊编辑可以更加深入地了解指南相关领域的现状和热点、难点问题，向专家邀约相关领域多中心、高证据质量的论文，提升期刊影响力；第三，医学期刊编辑深入专家群体，与专家产生良好互动，有助于其他相关活动的开展，继而促进指南及其他研究成果的实践与推广，真正造福临床医生和患者群体。

尽管医学期刊编辑参与临床诊疗指南制订取得了一定成绩，但在指南制订过程中仍存在一些问题值得反思和改进。首先，并非所有亚专科的指南都具有良好的时效性，有些指南更新速度较慢、周期较长，编辑需更加关注该领域的学科进展情况，适时提出指南更新建议。其次，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》一部分指南和专家共识是基于国际指南或高质量研究证据，同时考虑我国临床实际情况形成的推荐意见，并非严格意义上的标准指南。根据近期发布的《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》[2]，在未来的指南制订/修订过程中，应参考AGREE Ⅱ和卫生保健实践指南的报告条目(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT)撰写指南，使其更加规范。然后，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》指南工作组专家以耳鼻咽喉头颈外科领域专家为主，以后编辑部还应注意邀请其他相关临床专业和卫生统计学、指南方法学的专家共同参与指南制订，改善重临床、轻方法的现象。最后，在检验指南的实施情况方面，编辑可以尝试开辟新栏目，邀请处于一线的临床工作者分享有关新指南的临床实践经验和体会来获取更多真实性高、针对性强、实用性好的反馈内容，促进指南制订/修订工作的不断完善。

医学科技期刊的宗旨是推动和促进医学发展，指南类论文在其中起到举足轻重的作用。医学期刊编辑不应仅作为指南的“最后把关人”，而应积极投身到指南制订中，充分发挥自身专业所长，为健康中国建设贡献自己的力量。