β受体阻滞剂联合血管紧张素受体拮抗剂治疗 老年顽固性心力衰竭的预后观察

武 军，袁承志，柏立辉

（中山市坦洲人民医院心内科，广东 中山 528427）

顽固性心力衰竭是指经过多种方法治疗后，患者心力衰竭症状及体征无明显改善或加重，是各种心脏疾病发展至终末期的表现，病情进展较快，严重者可导致死亡[1]。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在顽固性心力衰竭的发生和发展过程中起到重要作用，可影响心肌重塑[2]。有研究表明，β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等药物可不同程度地减少心力衰竭患者的心血管病事件[3-4]。但β受体阻滞剂、ARB两者联合用于老年顽固性心力衰竭治疗的相关报道较少，因此，本研究旨在探讨β受体阻滞剂与ARB联合应用于治疗老年顽固性心力衰竭的预后观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料根据随机数字表法将中山市坦洲人民医院2019年1月至2021年12月接收的82例老年顽固性心力衰竭患者分为对照组和观察组，各41例。对照组中男、女患者分别为26、15例；年龄64～82岁，平均年龄（73.37±6.36）岁；体质量指数（BMI）21～27 kg/m2，平均BMI（24.11±1.28）kg/m2；原发病：冠状动脉硬化性心脏病15例，风湿性心脏病9例，高血压性心脏病3例，陈旧性心肌梗死9例，扩张性心肌病5例。观察组中男、女患者分别为25、16例；年龄65～80岁，平均年龄（73.22±6.24）岁；BMI 22～26 kg/m2，平均BMI（24.06±1.25）kg/m2；原发病：冠状动脉硬化性心脏病13例，风湿性心脏病8例，高血压性心脏病4例，陈旧性心肌梗死10例，扩张性心肌病6例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经中山市坦洲人民医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。纳入标准：①符合顽固性心力衰竭的诊断标准[5]；②年龄≥60岁；③美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级为 Ⅲ～Ⅳ级[6]；④左室射血分数（LVEF）≤40%[7]。排除标准：①正在服用抗心律失常药物；②对β受体阻滞剂、ARB药物过敏；③肝肾功能不全；④有阻塞性肺疾病；⑤左室流出道梗阻；⑥Ⅱ度或 Ⅲ度房室传导阻滞。

1.2 治疗方法给予所有患者利尿剂、血管扩张剂、地高辛等抗心力衰竭常规药物治疗及对症治疗。对照组患者在此基础上给予ARB治疗，口服厄贝沙坦（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20000513，规格：0.15 g/片）0.15～0.3 g/次，1次/d。观察组患者在上述基础上给予β受体阻滞剂治疗，口服酒石酸美托洛尔片（珠海同源药业有限公司，国药准字H20057288，规格：25 mg/片）50～100 mg/次，2次/d。两组患者均治疗半年。

1.3 观察指标①两组患者疗效比较。显效：心功能改善在Ⅱ级以上；有效：心功能改善Ⅰ～Ⅱ级；无效：心功能无改善或加重[8]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②比较两组患者治疗前后的生命体征。生命特征包括收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及心率（HR）。③比较两组患者心功能和心脏结构。通过超声心动仪（荷兰飞利浦公司，型号：EPIQ 7C）测定患者治疗前后的LVEF、左房内径（LAD）、左室收缩末期内径（LVESD）及左室舒张末期内径（LVEDD）。④比较两组患者用药安全性及预后情况。治疗期间，每个月对所有患者电话随访或门诊随访2次，了解患者病情，记录患者不良反应及再入院次数、死亡例数。

1.4 统计学分析用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；计量资料以()表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较观察组患者总有效率比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者疗效比较 [例(%)]

2.2 两组患者治疗前后SBP、DBP及HR比较治疗前两组患者HR、SBP及DBP比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组患者HR、SBP、DBP均比治疗前低，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后观察组患者HR比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），而SBP、DBP与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后SBP、DBP及HR比较 ()

表2 两组患者治疗前后SBP、DBP及HR比较 ()

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。SBP：收缩压；DBP：舒张压；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 两组患者心功能和心脏结构比较治疗前两组患者LAD、LVESD及LVEDD比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组患者LAD、LVESD、LVEDD均比治疗前低，且观察组比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后两组患者LVEF比治疗前高，且观察组比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者心功能和心脏结构比较 ()

表3 两组患者心功能和心脏结构比较 ()

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。LVEF：左室射血分数；LAD：左房内径；LVESD：左室收缩末期内径；LVEDD：左室舒张末期内径。

2.4 两组患者不良反应发生情况及预后情况比较两组患者不良反应总发生率、再入院次数、死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况及预后情况比较 [例(%)]

3 讨论

顽固性心力衰竭又被称为难治性心力衰竭，属于危重疾病，常见于终末期的严重器质性心血管疾病患者，尤其是老年患者，其身体各项机能减退，且大部分合并多种原发疾病，容易加快心力衰竭的疾病进展。顽固性心力衰竭临床表现主要是患者休息时即存在严重左心衰竭或右心衰竭，NYHA心功能分级为 Ⅲ～Ⅳ级，极易合并各种并发症。导致顽固性心力衰竭的诱因及原发病较多，由于其发病机制复杂，目前顽固性心力衰竭在临床的治疗中仍是一个难题[9]。传统的药物治疗顽固性心力衰竭已无法延长患者的生存时间，目前β受体阻滞剂及ARB被证实在心力衰竭中有一定治疗效果[10]，因此本研究主要观察β受体阻滞剂联合ARB治疗老年顽固性心力衰竭对患者预后的影响。

本研究显示，观察组患者总有效率比对照组高，治疗后两组患者LVEF、LAD、LVESD、LVEDD、HR水平均优于治疗前，且观察组优于对照组。这提示β受体阻滞剂联合ARB治疗老年顽固性心力衰竭可有效改善患者心功能和心脏结构。ARB对血管紧张素Ⅰ（AngⅠ）与血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）之间的转化具有一定抑制作用，对血管紧张素转换酶受体1（AT1）具有较强的特异性地拮抗作用，厄贝沙坦的降压作用主要在于阻断AngⅡ与AT1结合，防止血管收缩及减少醛固酮释放。β受体阻滞剂能够通过抑制RAAS和交感神经系统，减少神经体液因子分泌，防止心血管疾病不断发生恶性循环，进而能够逆转或延缓心肌重构，改善心肌功能[11]。两者合用具有更好的协同作用，β受体阻滞剂的负性肌力作用可能会在初期暂时导致患者症状加重，既是血管扩张剂又是神经内分泌抑制剂的ARB可以稳定患者血流动力学，改善心功能，为β受体阻滞剂的使用奠定基础，β受体阻滞剂联合ARB治疗老年顽固性心力衰竭有利于稳定患者病情，并在早期发挥β受体阻滞剂减少猝死风险的作用。

既往将血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作为治疗心力衰竭的基石，但其也存在抑制AngⅡ和RAAS的作用不理想、长期应用产生逃逸现象、不良反应较多等问题[12]。ARB可阻断AngⅡ与受体结合，同时抑制RAAS，并且增强血管紧张素转换酶受体2的积极作用，不良反应较少。应用ACEI治疗的疾病，ARB也几乎都能应用，且治疗效果相当。对于心力衰竭或伴有左心室功能不全的患者，可用ARB代替ACEI，降低发病率和死亡率。近年来，β受体阻滞剂的应用使心血管疾病的治疗模式发生改变，具有较好的抗心律失常及抗心肌缺血作用，治疗心力衰竭、心肌梗死等疾病的效果较好，可显著改善心脏重构，减少猝死发生，其作用甚至超过ACEI。有研究显示，应用β受体阻滞剂可以有效减少心律失常患者发生心脏性猝死的风险，从而降低病死率[12-13]。本研究显示，两组患者不良反应无显著差异，说明β受体阻滞剂不会明显增加用药的不良反应，而观察组患者再入院次数、死亡率虽然较对照组低，但两组比较，差异无统计学意义，分析其原因，可能与样本量较少及随访时间较短有关。

综上所述，β受体阻滞剂联合ARB治疗老年顽固性心力衰竭效果较好，可有效改善患者心功能，预防心肌重构，在一定程度上改善患者预后。