不同剂量右美托咪定用于全麻烧伤切痂植皮手术对患者应激指标及炎性因子的影响

彭晓东，岳永猛，谭兴中

[巴中市中心医院（巴中市人民医院）麻醉科 四川 巴中 636000]

烧伤是一种由热力所致的组织损伤，早期可伴有血管收缩、血管内皮细胞缺氧受损、血管通透性改变及血浆外渗等表现，严重者可引起多种脏器损伤[1]。目前临床上针对该病采用切痂植皮手术治疗，但因体烧伤会促使免疫细胞释放大量的炎性细胞因子，诱发全身性炎性反应，导致患者围术期发生寒战或躁动等不良事件[2]。有研究[3]指出，右美托咪定具备镇痛、催眠及强化阿片类药物镇痛效果的作用，若是将其应用于烧伤患者中，能起到减轻应激反应的作用，但临床上关于右美托咪定用于烧伤切痂植皮手术患者中的研究报道较少，且对其剂量的应用尚无统一结论，故本次选取102例全麻烧伤切痂植皮手术患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨不同剂量右美托咪定用于全麻烧伤切痂植皮手术对患者应激指标及炎性因子的影响。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：回顾性分析2018年5月-2020年5月诊治的102例烧伤切痂植皮手术患者临床资料。102例患者中男52例，女50例；年龄19～52岁；BMI指数18～26 kg/m2。三组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），存在可比性。见表1。

表1 三组一般资料比较 [例(%)，]

表1 三组一般资料比较 [例(%)，]

1.2 纳入标准：①符合行切痂植皮手术指征；②烧伤总面积＞30%体表总面积；③术前已渡过休克期；④认知功能正常，意识清晰。

1.3 排除标准：①伴有严重心动过缓；②存在严重的心血管疾病；③伴有严重的脑出血。

1.4 方法：三组患者均接受常规治疗，即入院后及时评估伤情，维持正常呼吸功能，根据烧伤面积、体质量、电解质等情况予以相应补液，并且及时采用高效广谱抗生素进行抗感染治疗，及对患者进行适当暴露疗法。待患者入室后建立静脉通道，连接心电监护仪监测生命体征；且在术前15 min静脉泵入右美托咪定（成都倍特药业股份有限公司，国药准字H20205002），其中低剂量组的剂量为0.25 µg/kg，中剂量组的剂量为0.5 µg/kg，高剂量组的剂量为1.0 µg/kg；随后三组再以0.4 µg/（kg·h）持续泵注，直至手术结束前30 min停止，并在手术结束前30 min静脉注射舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172）0.1 µg/kg。三组患者均采用舒芬太尼0.4 µg/kg、丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051843）2 mg/kg、顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060868）0.3 mg/kg行麻醉诱导，连接麻醉机后，调节潮气量，即维持在8～10 ml/kg,呼吸频率为12次/分钟；呼吸比例为1:2。采用丙泊酚和瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315）靶控输注，将BIS控制在40～60，并根据血流动力学调节麻醉药物把控浓度。

1.5 观察指标

1.5.1 评估三组患者麻醉诱导前（T1）、拔除气管导管前15 min（T2）、拔除气管导管即刻（T3）、拔除气管导管后15 min（T4）的心率（Heart rate，HR）、平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）。采用心电监护仪监测。

1.5.2 评估三组患者入室时（Ta）、气管插管即刻（Tb）、拔除气管导管即刻（Tc）、拔除气管导管后60 min（Td）的肾上腺素（Adrenaline，E）、皮质醇（Cortisol，Cor）、肿瘤坏死因子-α（Tumornecrosisfactor-α，TNF-α）、白细胞介素-10（Interleukin-10，IL-10）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6）。分别在上述不同时点下抽取外周静脉血，3 000 r/min离心15 min，采用酶联免疫吸附检测。

1.5.3 观察三组患者的镇静评分、躁动评分、麻醉时间。镇静评分标准[4]：采用Ramsay评分量表评估手术操作过程中的镇静情况，以1分表示躁动不安，伴有焦虑；2分表示存在定向力，安静，能配合；3分表示对指令有反应；4分表示为嗜睡状态，呼唤有反应；5分表示为嗜睡状态，对呼唤反应迟钝；6分为嗜睡状态，对呼唤无反应。躁动评分[5]：拔管后评估三组患者的躁动情况，评估分值为1～4分，以1分表示无躁动，处于安静合作状态；2分表示存在焦虑、激动等情绪，但可配合，3分表示轻度躁动，需固定上肢；4分表示严重躁动，需外力按压四肢。

1.6 统计学分析：采用SPSS 22.00软件分析本次数据。计量资料用（）表示，行独立样本t检验或重复测量方差分析/单因素方差分析；计数资料用（n，%）表示，行χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。应用Graghpad Prism软件绘图分析。

2 结果

2.1 三组血流动力学指标比较：重复测量方差分析显示，三组HR、MAP的时点、组间、交互比较均存在显著差异（P＜0.05）。单因素方差分析显示，T1时刻，三组HR、MAP比较差异无统计学意义（P＞0.05）；T2、T3、T4时刻，高剂量组的HR、MAP低于低、中剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组不同时间HR和MAP比较 （）

表2 三组不同时间HR和MAP比较 （）

注：*表示与高剂量组相比，P＜0.05。

2.2 三组应激指标水平比较：重复测量方差分析显示，三组E、Cor的时点、组间、交互比较均存在显著差异（P＜0.05）。单因素方差分析显示，Ta时刻，三组E、Cor比较差异无统计学意义（P＞0.05）；Tb、Tc、Td时刻，高剂量组的E、Cor低于低、中剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三组应激指标水平比较 （）

表3 三组应激指标水平比较 （）

注：*表示与高剂量组相比，P＜0.05。

2.3 三组炎性因子水平比较：重复测量方差分析显示，三组TNF-α、IL-10、IL-6的时点、组间、交互比较均存在显著差异（P＜0.05）。单因素方差分析显示，Ta时刻，三组TNF-α、IL-10、IL-6比较无显著差异（P＞0.05）；Tb、Tc、Td时刻，高剂量组的TNF-α、IL-10、IL-6低于低、中剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 三组TNF-α、IL-10及IL-6水平比较 （）

表4 三组TNF-α、IL-10及IL-6水平比较 （）

注：*表示与高剂量组相比，P＜0.05。

2.4 两组镇静评分、躁动评分及麻醉时间比较：高剂量组的镇静评分高于低、中剂量组，而躁动评分低于低、中剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组麻醉时间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 三组镇静、躁动评分及麻醉时间比较 （）

表5 三组镇静、躁动评分及麻醉时间比较 （）

注：*表示与高剂量组相比，P＜0.05。

3 讨论

严重烧伤不仅是一种创伤性刺激，更是一种激烈性刺激[6]。烧伤后创面局部组织会伴有水肿、缺血及坏死等临床表现，且随着病情发展激活中性粒细胞和巨噬细胞，引起炎症因子的大量释放，在诱发全身性炎症反应的同时，对机体重要器官（心、肝、肾、肺）也会造成继发性损伤[7]，甚至危及生命安全。切痂植皮手术是治疗烧伤的重要方法，通过早期清除坏死组织，阻断炎性因子持续释放，达到改善病情的目的[8]。但进一步分析发现，手术也是一种应激性创伤，在治疗疾病的同时，也会导致机体产生较为复杂的局部生理改变，譬如炎症反应、急性疼痛等。生理和心理所带来的双重创伤，会严重影响患者对手术刺激及疼痛的耐受性[9]。本文正是考虑到该点，选择右美托咪定行静脉全身麻醉，但对其剂量的应用，临床上尚无统一说法。在本文炎性因子的统计结果显示，高剂量组抑制炎性反应的效果更好，即在Tb、Tc、Td时点比较中，发现高剂量组的TNF-α、IL-10、IL-6低于低、中剂量组。故本文推测1.0 µg/kg右美托咪定控制炎性反应的效果更为理想。其抗炎机制如下：①右美托咪定能降低黏附分子与髓过氧化物酶的表达，通过催化氯离子和H2O2反应，抑制中性粒细胞及巨噬细胞相关的炎性反应[10]；②右美托咪定能在激活胆碱能抗炎通道、中枢α2肾上腺素能受体的同时，抑制交感兴奋，通过减弱α2肾上腺素能受体的拮抗，减轻炎性反应对肝肾组织的损伤[11]；③右美托咪定能调节局部血流分布，通过激活肾上腺素受体，避免组织器官发生缺血再灌注损伤[12]。

右美托咪定是近年来常用的麻醉药品之一，凭借着理想的镇静、镇痛、抗焦虑效果，广泛应用于外科手术中[13]。有研究[14]指出，予以一定剂量的右美托咪定，有利于减轻气管插管所引起的血流动力学紊乱。经分析发现与其抗交感神经的作用机制密切相关，通过抑制人体脊髓前测角交感神经细胞所发出的冲动及减轻交感神经张力，阻止应激状态下的血压、心率异常升高[15]。在研究结果中可见，三组患者术中的HR、MAP指标较为平稳，尤其是在气管拔管即刻和拔管后15 min时点，升高幅度并不大，提示右美托咪定能有效抑制术中操作引起的交感神经兴奋。但在组间比较中，发现高剂量组的血流动力学指标相比其他两组更为稳定，波动范围更小，说明1.0 µg/kg剂量的应用能较好地稳定血流动力学。此外，在应激指标中也可见，高剂量组的E、Cor水平，在Tb、Tc、Td时点中，均低于低、中剂量组；说明采用上述剂量的右美托咪定有利于降低机体应激状态。其中，应激状态是机体对外界有害刺激表现出的一种特异性防御反应，当交感-肾上腺髓质系统兴奋，则会引起儿茶酚胺类物质、肾上腺皮质激素、肾上腺糖皮质激素大量释放，故临床上将E、Cor作为反映围术期应激程度的特异性指标[16-17]。本文为了减轻围术期应激反应，以及确保手术治疗顺利开展，对患者予以右美托咪定麻醉，尤其是1.0 µg/kg剂量的使用，能对中枢产生镇静作用，及抑制交感神经兴奋，减少肾上腺素和儿茶酚胺的合成、分泌[18]。故高剂量组的E、Cor水平，在围术期较为平稳；且从镇静评分和躁动评分中也说明高剂量组具有较为理想的镇痛效果，能较好地抑制苏醒期躁动的发生。

综上所述，1.0 µg/kg右美托咪定用于全麻烧伤切痂植皮手术中效果最为理想，能显著抑制炎性反应、应激反应，以及稳定血流动力学指标。但因本研究样本量小，仅包括笔者医院诊治的烧伤切痂植皮手术患者，可能存在偏差，尚需大样本，进一步研究及证实右美托咪定剂量的选择。