右美托咪定联合丙泊酚麻醉对颧骨骨折内固定患者术后应激反应及神经功能的影响

郭向前，王国平，陈玉凤，闫向勇，田恩琪，陶晨，郭宇东

（长治市人民医院麻醉科 山西 长治 046000）

颧骨是锥形体构造的骨骼，是人体面部较为突出的部位，与面部其他部位相比，在交通意外等巨大外力的作用下颧骨极容易发生骨折，一旦颧骨骨折可造成面部侧方增宽或凹陷，同时还可影响眼功能及张口功能[1]。绝大多数颧骨骨折的患者需接受手术复位治疗，近年来临床对颧骨骨折的治疗方法多采用内固定。为减轻患者对麻醉及疼痛的恐惧感，提高患者的麻醉舒适度，静脉注入麻醉药物因具有起效快和操作简单等特点是较好的麻醉方案，尤其适用于面部手术的麻醉[2]。研究显示，麻醉药物联合应用不仅可以提高麻醉效果，而且可以显著降低不良反应，右美托咪定联合丙泊酚麻醉是临床较常用的麻醉药物联合[3-4]。但也有研究认为静脉麻醉容易造成神经功能障碍等不良反应。本研究拟观察右美托咪定联合丙泊酚麻醉对颧骨骨折内固定患者术后应激反应及神经功能的影响，为制定颧骨骨折内固定术有效和安全的麻醉方案提供参考，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：选择2019年10月-2021年10月在笔者医院就诊的颧骨骨折患者102例为研究对象，其中男83例、女19例；年龄18～35岁；体重指数（Body mass index，BMI）19～24 kg/m2；Knight与North分类Ⅱ～Ⅲ级75例、Ⅳ～Ⅴ级27例。向患者及家属说明不同麻醉的利弊，尊重患者个体意愿的基础上，采用随机数字表法，将患者分为对照组与观察组，每组51例。两组性别、年龄、BMI、病程、临床表现、颧骨骨折原因、颧骨骨折类型、内固定置入数量、手术时间、手术出血量、Knight与North分类等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般情况比较 （例，）

表1 两组一般情况比较 （例，）

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①接受颧骨骨折内固定术者，除颧骨骨折，无其他部位骨折；②年龄≥18岁，男女不限，BMI 19～24 kg/m2；③美国麻醉师协会分级（American society of anesthesiologists，ASA）为Ⅰ～Ⅱ级，资料完整；④患者及家属均明确自己接受的麻醉方法，了解研究内容，知情并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①对右美托咪定、丙泊酚或麻醉过程应用的药物过敏者；②有长期酗酒史或有长期服用免疫抑制剂、激素、催眠类药物习惯者；③存在精神或神经功能严重障碍，难以正常沟通者；④存在严重的心、肝和肾功能异常，免疫功能紊乱及凝血功能异常者；⑤妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法：所有患者均接受半冠状切口下颧骨骨折内固定术。术前6 h禁水，12 h禁食。进入手术室，开放静脉通道。麻醉诱导：丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg、罗库溴铵0.05 mg/kg。麻醉诱导后气管插管，潮气量8～10 ml。对照组麻醉维持：丙泊酚100 μg/（kg•min）、瑞芬太尼0.25 μg/（kg•min）、罗库溴铵0.1μg/（kg•min）。在对照组的基础上，观察组给予右美托咪定0.2 μg/（kg•min）。标记半冠状切口线，自发迹后约20 mm处向后弯曲至耳屏，内侧至中线，分离暴露骨折折断端及颧弓，注意保护额支、颧支与颞支的面神经，采用骨膜剥离器将移位的颧骨颧弓复位，采用尺寸合适的微型钛板行内固定，确认复位及咬合关系后再缝合切口。麻醉过程的参数控制：MAP＜60 mmHg时给予麻黄素；HR＜60次/分钟时给予阿托品，＞100次/分钟时给予艾司洛尔。

1.4 观察指标

1.4.1 血流动力学指标：监测并记录两组麻醉诱导前（T0）、麻醉后15 min（T1）、手术开始（T2）、手术完成（T3）及术后48 h（T4）的血流动力学指标HR、SpO2、MAP。

表3 两组不同时刻SpO2比较 （，%）

表3 两组不同时刻SpO2比较 （，%）

1.4.2 两组苏醒时间和清醒时间：记录两组的苏醒时间和清醒时间。

1.4.3 术后镇静和镇痛指标：分别采用Ramsay评分和VAS评分记录两组术后1 h的镇静和镇痛效果，其中Ramsay评分按是否嗜睡及容易唤醒分为1～6分，分数越高，镇静效果越好。VAS评分0～10分，分数越高，镇痛效果越差。

1.4.4 氧化应激指标：术前、术后24 h及术后48 h，分别采集所有患者空腹静脉血，采用ELISA酶联免疫吸附法检测HO-1、MDA和SOD水平；采用放射免疫法检测Ang Ⅱ、NE和ALD水平。

1.4.5 炎症因子指标：取1.4.4项中静脉血，采用放射免疫法检测IL-6、TNF-α及CRP水平。

1.4.6 神经功能指标：取1.4.4项中静脉血，采用酶联免疫吸附法检测NSE、GFAP、Tau和S100β水平。

1.4.7 不良反应情况：记录两组围术期发生的不良反应。

1.5 统计学分析：采用SPSS 24.0软件进行统计学处理，计量资料使用“均值±标准差”（）表示，计数资料使用例数（n）及百分率（%）表示，组间计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期血流动力学指标比较：两组围术期的HR、SpO2、MAP比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2～4。

表2 两组不同时刻HR比较 （，次/分钟）

表2 两组不同时刻HR比较 （，次/分钟）

2.2 两组苏醒时间和清醒时间比较：与对照组比，观察组的苏醒时间和清醒时间均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组苏醒时间和清醒时间比较 （，min）

表5 两组苏醒时间和清醒时间比较 （，min）

2.3 两组术后镇静和镇痛评分比较：与对照组比，观察组的Ramsay评分显著增高，躁动较少，VAS评分均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组术后镇静和镇痛评分比较 （，分）

表6 两组术后镇静和镇痛评分比较 （，分）

表4 两组不同时刻MAP比较 （，mmHg）

表4 两组不同时刻MAP比较 （，mmHg）

2.4 两组术前和术后氧化应激指标比较：两组术前HO-1、MDA、SOD、Ang Ⅱ、NE、ALD比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组HO-1、SOD均明显降低，MDA、AngⅡ、NE、ALD均明显增高；与对照组比，观察组HO-1、SOD均较高，MDA、Ang Ⅱ、NE、ALD均较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表7。

表7 两组术前和术后氧化应激指标比较 （）

表7 两组术前和术后氧化应激指标比较 （）

2.5 两组术前和术后炎症因子指标比较：两组术前IL-6、TNF-α、CRP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组IL-6、TNF-α、CRP水平均明显增高；与对照组比，观察组IL-6、TNF-α、CRP水平均较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表8～10。

表8 两组术前和术后IL-6水平比较（，pg/ml）

表8 两组术前和术后IL-6水平比较（，pg/ml）

2.6 两组术前和术后神经功能指标比较：两组术前NSE、GFAP、Tau、S100β比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组NSE、GFAP、Tau、S100β均明显增高；与对照组比，观察组NSE、GFAP、Tau、S100β均较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表11。

表9 两组术前和术后TNF-α水平比较（，mg/ml）

表9 两组术前和术后TNF-α水平比较（，mg/ml）

表10 两组术前和术后CRP水平比较 （，mg/L）

表10 两组术前和术后CRP水平比较 （，mg/L）

表11 两组术前和术后神经功能指标比较 （）

表11 两组术前和术后神经功能指标比较 （）

2.7 两组麻醉相关不良反应情况比较：两组患者均一期手术完成，无死亡案例。两组患者均发生不同程度的低氧血症、术中记忆、术后恶心及其他等不良反应，与对照组比，观察组的麻醉相关不良反应发生率显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表12。

表12 两组麻醉相关不良反应情况比较 [例(%)]

3 讨论

颧骨在维持面部突度及宽度具有重要意义，随着工作和生活节奏的加速，颧骨骨折是最常见的面部受损，一般不能进行保守复位治疗，大多需要切开复位内固定治疗。但内固定手术耗时较长，对患者容易造成应激、炎症和神经方面的二次损伤，如何通过提高麻醉效果降低手术对患者的损伤是颧骨骨折治疗的要点。

应激反应是免疫系统与神经内分泌系统相互作用的生理或病理过程，与身体其他部位的手术相比，面部手术是较强的应激源。首先，原本因交通意外、工伤或打架造成颧骨骨折的身心伤害致使接受手术的患者难免出现紧张和焦虑等负面情绪，加之手术的隔离环境进一步影响患者的情绪；其次，手术过程的切开皮肤可导致强烈的应激反应，直接影响呼吸循环系统；第三，与同龄男性患者相比，女性患者的应激反应更为明显[5-8]。如本研究结果所示，与术前相比，所有患者术中和术后的氧化应激指标（HO-1、MDA、SOD、Ang Ⅱ、NE和ALD）均呈现异常，提示面部手术的应激反应明显，HO-1、SOD均明显降低，MDA、Ang Ⅱ、NE、ALD均明显增高，与应激反应可引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（Hypothalamuspituitary-adrenocortical，HPA）功能增强相关，HPA轴兴奋可激活自主神经系统，致使各种应激蛋白释放[9]，该结果也与镇静和镇痛指标Ramsay及VAS评分异常一致。手术过程中的气管插管的使用常造成患者心率、血压异常，进而影响血流动力学的稳定性，一定程度地影响了脑组织的灌注，大多数情况下，缺血再灌注可以使得组织器官功能得到恢复，但缺血再灌注损伤是脑的细胞产生损伤是一个快速的级联反应，该反应包括炎症反应、自由基生成、凋亡基因激活等，造成神经元损伤，加之颧骨骨折本身也可造成脑缺血，因此手术及颧骨骨折进一步加重了脑缺血的严重程度[10-12]。如本研究结果所示，与术前相比，所有患者的炎症因子指标（IL-6、TNF-α、CRP）、神经功能指标（NSE、GFAP、Tau和S100β）均呈异常。尽管应激反应的发生机制尚不明确，但大多数人认为应激反应与免疫系统密切关联，神经内分泌系统与免疫系统双向调控[13]，本研究中炎症因子与神经功能指标异常，提示神经内分泌系统及免疫系统均呈激活状态，且与应激反应程度相关。选择合适的麻醉方案以稳定围术期的术后患者应激、炎症及神经功能是外科手术的重要评价指标。

作为经典的麻醉药物，丙泊酚属于短效类的静脉麻醉药物，具有起效快（40 s即可进入睡眠状态）、作用时间短、麻醉深度可控及意识恢复快等优势[14]，如本课题结果显示，对照组给予丙泊酚麻醉诱导及麻醉维持均具有较好的麻醉效果，血流动力学指标较为稳定，苏醒时间和清醒时间均值分别为13.05 min和18.35 min。但与对照组相比，丙泊酚联合右美托咪定的观察组的麻醉效果、患者应激、炎症及神经功能相关指标均具有明显的优势，原因在于两方面，丙泊酚存在不足及右美托咪定在全身麻醉方面具有一定的优点[15-18]：①丙泊酚的镇痛镇静效果相对较弱，可降低麻醉这的脑部压力，减少脑部血流量，个别麻醉这可出现呼吸抑制，甚至暂停的情况，影响循环系统，难以获得理想的麻醉效果；②右美托咪定属于高度选择性肾上腺素能α2受体激动剂，通过与脑内蓝斑的α2受体结合，抑制甲状腺素分泌，发挥镇痛镇静作用，但无呼吸抑制，容易唤醒；③右美托咪定可持续增加迷走神经活性，可显著降低对心率、血压和血氧等血流动力学指标的波动，增强麻醉者的耐受性；④右美托咪定的抗交感作用可延长患者的心脏收缩期，降低机体儿茶酚胺的释放量，避免或降低患者发生呕吐、恶心等不良反应；⑤与丙泊酚相比，丙泊酚联合右美托咪定增加了给药数量，但两药联用对血流动力学无明显影响，与文献报道一致[19]。

本研究也存在不足，不同性别患者对麻醉剂的耐受度、应激、炎症及神经功能也存在不同，本研究纳入的案例多为男性患者，未来的研究有必要纳入更多的女性患者，考察右美托咪定联合丙泊酚麻醉对女性颧骨骨折患者术后应激、炎症及神经功能的影响。另外，颧骨骨折患者多伴有不同程度的脑神经损伤，纳入案例前难以量化评估，一定程度地影响了对右美托咪定联合丙泊酚的麻醉效果的评估，因此有必要纳入更多的案例以增加右美托咪定联合丙泊酚在骨折围手术期的麻醉效果循证证据。

综上所述，右美托咪定联合丙泊酚麻醉对颧骨骨折内固定患者术后应激、炎症及神经功能的影响较小。