辛 颖,齐红,李淑薇,张佳,郭小梅,赵倩
(1.西安交通大学口腔医院 陕西省颅颌面精准医学研究重点实验室 陕西 西安 710004;2.陕西省牙颌疾病临床研究中心 陕西 西安 710004;3.西安交通大学口腔医院病理科 陕西 西安 710004)
随着人们对美的追求越来越高,面部软组织填充等美容手术日益增加。尽管软组织填充材料具备良好的生物相容性及安全性,但是,填充引起的并发症并不少见,如红肿、瘀青、感染等[1]。本次总结分析了6例面部填充引起肿物的患者的病理改变,旨在提高临床及病理医师对疾病的认识,减少误诊和漏诊。
收集2017年1月-2021年10月西安交通大学口腔医院诊断的6例面部填充注射后致肿物的患者临床资料,统计其年龄、性别、发病部位、病史、病理特点、手术方式及术后随访等情况。
2.1 临床特点:6例患者临床资料如表1所示。患者均为女性,年龄26~42岁,平均年龄34.3岁。所有患者在症状出现前均进行过面部美容产品注射填充(病例3自述为1年前透明质酸填充、病例4自述为12年前透明质酸填充、病例6自述1年前自体脂肪填充,余病例填充物不祥)。2例注射物出现迁移:病例4注射部位为颏部,现病变位于颏下;病例6注射部位为右侧太阳穴,现病变位于右侧颊部;余4例注射部位与发病部位完全相符,3例位于颊部(1例为双颊),1例位于颏部。主诉为发现面部无痛性渐进性肿物/面部肿胀,其中1例流脓。病程为1~120个月不等,平均为24.6个月。专科检查:皮下可触及直径0.5~3.0 cm的包块,界限清楚,活动度一般。包块质地为面团感至质地中等。病例1颏部正中可见一脓肿切开引流术后瘘口,周围皮肤发红,触诊质硬,按压凹陷性水肿。余病例未见异常。
表1 6例患者的临床资料
2.2 病理特点:6例患者的病理资料如表2所示。7个标本为直径0.5~3.0 cm不等的软组织,颜色亮黄(似脂肪组织),其中病例3及病例5共计3个标本具有包膜,病例2~5标本切面囊性,内含灰黄色豆渣样物质(见图1)。其余标本切面实性似脂肪,局部质硬。根据病理表现,病变可分3种:①无炎症反应;②仅伴轻微炎症反应;③伴多核巨细胞的异物反应。病例5的2个标本无炎症反应,镜下为均质蓝染的无定形异物,周围缺乏炎症反应。异物被纤维结缔组织包裹,局部见异物侵入脂肪,脂肪结构消失(见图2A)。病例3、6仅为轻微炎症反应,缺乏多核巨细胞。病例3镜下可见大小不一的腔隙,腔周围纤维结缔组织包裹,无内衬上皮(见图2B),局部腔内可见少量红染的异物,周围可见炎细胞浸润(见图2C)。病例6镜下形成较多似脂滴空泡的小腔隙,腔周围可见炎细胞浸润(见图2D),周围脂肪细胞异型性较明显(见图2E)。余标本均为伴多核巨细胞的异物反应,镜下可见巨细胞、炎细胞及异物(见图2F)。病例2、4异物形态与病例5类似,病例1镜下异物形态为透明裂隙样,细长不规则(见图2G~H)。
表2 6例患者的病理资料
图1 病例5右侧颊部标本的病理大体
图2 肿物镜下表现(HE染色)
2.3 治疗和预后:病例1术前5个月在外院行脓肿切开引流。所有病例均于笔者医院全麻下行“面部肿物切除术”,术中见肿物与周围组织轻度粘连,完整切除肿物送病理。所有手术顺利完成,术后2周内均未出现感染、张口受限等并发症。
3.1 临床诊断要点:由填充材料引起的肿物的诊断要点包括:①填充注射史;②病变部位。由填充材料引起的异物反应可能在注射后数月甚至数年发生,因此不易被诊断[2-3]。如病例4,症状出现在注射后的12年。因此,诊断的关键是注射史。本次回顾的6例病例,仅病例1、3、6在术前明确了注射史。余病例的术前诊断分别为表皮样囊肿、慢性淋巴结炎、增生性病变,在病理诊断后再次追问患者,才明确注射史。但部分病例由于年代久远,患者无法准确回忆注射时间、填充材料及剂量。
其次,这类病变主要发生在特定部位,常见的注射部位为颊部、颏部、颞部等[4]。但由于不良的注射技术、肌肉活动、材料不适宜的物理特性等原因[5-6],注射材料可发生迁移,导致病变部位并非美容填充的常见部位,从而造成误诊。在病例3中,透明质酸由颏部迁移至颏下。此外,不乏从鼻子向前额迁移[7]、太阳穴向颊部迁移[8]的报道。因此,当面部出现原因不明的包块,邻近部位的病史也非常关键。
3.2 病理表现:不同的填充材料导致的病理表现各异。常见的填充材料为透明质酸[9]。Chae等[7]报道了1例透明质酸充填形成的额部肿块,显微镜下为不规则、无定形、浅灰色至蓝色物质,与本次研究一致。注射透明质酸及胶原引起囊性肉芽肿,注射硅酮等脂溶性填充物引起脂肪性肉芽肿,而注射聚乳酸等颗粒型填充物引起硬化性肉芽肿[2]。董雷等[10]研究了82例病例,将注射物分为凝胶样、颗粒样、生长因子样3类。其中,凝胶类69例,镜下表现与病例4一致。颗粒样注射物镜下为形状不规则颗粒状物,而生长因子样注射物镜下无异物,仅表现为脂肪组织的瘤样增生、皮下血管增多及胶原纤维含量明显增加[10]。充填矿物油的病例,除多核巨细胞外,还能观察到油滴周围瑞士奶酪样及洋葱皮样改变[11]。充填聚乳酸的病例,异物具有双折射性[12]。
3.3 鉴别诊断:注射填充导致的肿物,需要与以下疾病进行鉴别:①皮样囊肿/表皮样囊肿/皮脂腺囊肿。面部囊肿破裂同样能引起异物反应,有时在显微镜下可观察到残存的囊肿上皮,引起异物反应的物质为嗜伊红的板层状角化物。而填充注射引起的异物反应,缺乏囊肿上皮,镜下可形成多个大小不一的囊腔样结构;异物形态为无定形的物质或颗粒状异物;②脂肪瘤。脂肪瘤镜下为大量成熟的脂肪细胞,而填充注射导致的肿物,除能见到脂肪组织外,还能观察到异物、炎症反应或增生的胶原纤维;③口腔面部肉芽肿性病变,如嗜酸性淋巴肉芽肿、结节病等。嗜酸性淋巴肉芽肿好发于青壮年男性,镜下可见大量嗜酸性粒细胞;结节病镜下为较为一致的肉芽肿结构,两者镜下观察缺乏异物。
3.4 治疗手段:目前,治疗注射后引起的肿物方法包扩手术切除、病灶内注射皮质类固醇等[13]。注射后1~4周出现的皮下结节,可通过按摩促进吸收[14]。当注射物为透明质酸时,可在病灶内注射透明质酸酶或激素类药物,溶解无效后再行手术[14]。Saputra等[15]报道了1例颏部注射透明质酸形成的结节,经透明质酸酶注射后,结节的90%消失,10 d后结节完全消失,随访6个月无复发。当注射物为水凝胶、生长因子或羟基磷灰石,首选手术治疗;但这类物质可沿组织间隙渗透蔓延,手术彻底取出难度大,可能进行多次手术[4]。术前的MRI在一定程度上可为术者提示注射物的性质和分布[10-16]。此外,还有利用高强度聚焦超声和量子分子共振技术[13]、双极射频技术[17],成功治疗面部填充诱发肿物的报道。该技术与传统的手术治疗相比,不仅促进胶原生成且有抗水肿效果,还能避免手术留瘢。但该技术仍需大量临床数据的支持。当肿物伴有细菌/真菌感染时,应先行抗菌治疗,再进行手术切除[18]。
综上所述,面部填充注射后致肿物的诊断要点为:①明确的填充注射史,注射部位应在肿物部位或附近;②显微镜下能观察到异物或异物反应。透明质酸为常见的填充物,临床医师需根据注射物的种类,采取适当的方式进行治疗。