重脏腑，调气机，散湿浊——李福海治湿理论

王涛，瞿海龙，李晓棠，赵晓芳

(1.河北大学附属医院中西医结合科，河北 保定 071000；2.易县中医医院易水学派传承工作室，河北 保定 071000；3.易县中医医院妇产科，河北 保定 071000；4.易县中医医院眼科，河北 保定 071000)

“百病多由痰作祟”、“怪病多痰”，痰湿之邪确能引发多种疾病，且诸多慢性或者疑难疾病都夹有湿邪为患，加之当今生活环境的改变，痰湿水饮之体随之而凸显。吾师李福海教授为第二批全国优秀中医临床人才、国医大师路志正亲传弟子、全国第七批名老中医药学术经验继承指导老师，秉承国医大师路志正倡导的“北方多湿论”，传承易水学派思想，认为痰湿之象总归与气之运行失常有关，气与湿互为因果，气郁则湿停，气行则湿散，湿散则气畅，并在临证中总结出一整套行之有效的诊疗方案。

1 少阳通利，湿邪消散

1.1 少阳为三阳之枢机，少阳易火化，形成少阳湿热

一般认为湿在脾胃者多，但殊不知湿的形成，除脾失运化之外，亦与肝胆疏泄失常引起水液代谢紊乱形成内湿有关。且少阳三焦作为水液代谢的通路，与痰湿的形成密切相关。《灵枢·营卫生会》有云“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”[1]705，是对三焦在上、中、下三个位置不同生理功能的描述，尤其是对水液代谢的一种高度概括。《素问·灵兰秘典论》专门论述水液代谢的功能特点，“三焦者，决渎之官，水道出焉”[1]452，明确指出三焦为水行之道，具有疏通水道、运行水液的作用，是人体水液升降布散及浊液排泄的通道。三焦通畅则五脏六腑安和，《中藏经·卷中·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法第三十二》中明确指出了三焦具有沟通五脏六腑的功能特点：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏六腑、荣卫经络、内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也”[2]。同时作为少阳的另一分支，少阳胆经以其枢机作用调节三焦气血津液代谢通路的畅达。张仲景在《伤寒论·辨阳明病脉证并治》论及小柴胡汤功能时，指出“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”[3]，即为少阳确能影响全身水液代谢的具体临证体现。所以吾师李福海教授认为少阳作为气机出入之枢纽，不论是肝胆还是三焦均与水液代谢密切相关，只有少阳通透畅达，人体的水液代谢才会正常有序，反之则易生痰湿水饮。肝胆与情志密切相关，情志的调畅直接影响了水湿形成。秉承国医大师路志正十八字诀的“怡情志”原则，在临证中注重畅达少阳枢机，常以通气散为基础。本方源于王清任的《医林改错》，原方主治肝郁气滞，耳聋不闻雷声。本方由柴胡、川芎、香附三味药组成，药少力专，吾师深得其要，不仅用于肝郁气滞之体，更是用于水湿痰浊之病。柴胡畅达少阳枢机，调节三焦水液代谢通路。《神农本草经》记载柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”[4]。排泄痰湿污浊，才得以推陈致新。李中梓在其《雷公炮制药性解》论述柴胡的功效：“气味升阳，能提下元清气上行，以泻三焦火，补中益气汤用之，亦以其能提肝气之陷者，由左而升也。凡胸腹肠胃之病因热所致者，得柴胡引清去浊而病谢矣”[5]76。故柴胡有疏达气机之功、通畅三焦之能、并调脾胃肝胆之专，肝木条畅、三焦不阻、脾胃得运、水湿得化。同时吾师亦从细微之处把握药物的应用，认为不同的炮制方法其效能亦有不同，醋制柴胡常以疏达气机为主，生柴胡以发散升阳为特点，气机郁滞者用以醋柴胡，升阳除湿用以生柴胡。川芎，为血中之气药，亦入肝经。李中梓认为川芎一味“上行头角，引清阳之气而止痛；下行血海，养新生之血以调经”[5]85。故川芎可引气机上下通行，与柴胡相伍，疏达气机之力更强，可使三焦通畅无阻，水液代谢有序，湿邪弥散而无处遁形。香附亦有疏气开郁之功，醋制后更佳，与川芎共助柴胡疏达少阳三焦气机之能，气行则水行，气布则湿散。

1.2 王某某验案

王某某，女，68岁，主因胃部痞塞、疲乏1月余，于2022年6月9日就诊。患者平素性情急躁易怒，有高血压病病史多年。本次胃部痞塞，进食后明显伴有疲乏感1月余，心情郁闷不舒，且进食不佳，大便黏腻不爽，睡眠尚可，视物模糊，怕热，且易夜间出汗。自诉大便不爽时心情更加烦躁郁闷。望诊“川”字眉，舌暗红齿痕，苔黄腻，脉弦细滑。中医辨证为少阳阳明合病兼有湿热。处方：醋北柴胡12克、枳实15克、当归15克、清半夏10克、厚朴15克、党参15克、炒苍术15克、川芎12克、醋香附12克、陈皮12克、黄芩15克、菊花15克、决明子20克、生白术30克、焦槟榔15克、炙甘草6克、生姜12克、青蒿20克，14剂，水煎服，日1剂，早晚空腹服用。6月23日复诊，诉心情大有好转，胃痞塞感及疲乏明显减轻，大便不爽减轻，但仍觉不畅，视物模糊亦有所减轻，舌紫暗苔黄腻，脉弦细滑。上方去甘草、当归，加桃仁9克、虎杖30克，继服14剂而愈。本案的特点为患者平素急躁易怒，少阳郁热明显，出现木克土的并发症，导致阳明湿热之胃部痞塞、大便不爽，所以始动因素为少阳枢机不利，所以“怡情志、调升降”即为本证的辨证关键，所以本方以通气散为基础，疏肝理气，同时加入黄芩、青蒿清利肝胆郁热，菊花清轻上浮清肝疏肝，以此迎合肝为“将军之官”的特性。同时方中当归、川芎养肝血，体现肝体阴用阳的特性。阳明胃土受到肝木克伐而出现通降失常、产热生湿，方中加入枳术丸、苍术运化水湿，槟榔、厚朴、半夏等以通降胃气，使气降湿散。二诊加入虎杖、桃仁实为加强通降阳明湿热的力度。方证相应，所以药到病除。

2 太阴、阳明，升降相因，水湿运化

除了少阳对湿浊的疏布作用外，除湿很重要的一个治疗原则就是使太阴、阳明升降协调有序。从生理上，太阴升清、阳明降浊；从结构上，太阴在上、阳明在下，即手太阴肺在上、手阳明大肠在下；足太阴脾在上、足阳明胃在下。所以在结构上太阴、阳明阴阳易位，如此造就在功能上太阴、阳明更逆更从，太阴升清、阳明降浊。升清则水谷精微为脏腑组织所利用代谢，降浊则水液痰浊、饮食糟粕排出体外。反此，升清降浊失调紊乱则变生他疾，《灵枢·阴阳清浊》称其为“清浊相干，命曰乱气”[6]。而最为常见的则为痰浊水湿为患。所以“调升降”的原则在老师的运用中体现得淋漓尽致，既重视脾与胃的升降问题，又重视肺与大肠的升降问题。

2.1 手太阴肺与手阳明大肠

肺与大肠相表里，二者相互影响。湿性黏滞，诸多痰湿之体均有不同程度的肠道问题，大便秘结或者大便黏腻不爽或者大便溏泻等。阳明大肠不能降浊，则太阴肺之升清功能失调，而出现喘息、咳嗽等呼吸道症状；而肺本脏之患亦可引起阳明大肠通降之能下降。所以吾师在临床上针对此种情况常顾及肺与大肠的关系，同时认为太阴易虚、阳明易实，即《内经》所言“阳道实、阴道虚”[1]547，即实则阳明、虚则太阴。所以临床上宜补太阴、泻阳明，常用黄芪补太阴之虚，枳实、虎杖、大黄、泽泻、瓜蒌等泻阳明之实。

验案赏析：王某，女性，60岁，主因反复咳嗽4月余，复发10天，于2022年7月19日就诊。患者既往有冠脉支架手术3年。患者4月余前无明显诱因出现咳嗽，稍有咳痰，痰白而黏、量少，曾口服西药及中成药效果不明显，尚能忍受。近10天来患者咳嗽较前加重，遇风后咳嗽明显，呈阵咳、呛咳表现，晨起咳痰相对较多且痰黏，伴有腹胀不适，大便不畅。易疲乏，下肢有指凹性水肿。舌暗红苔薄黄腻，脉弦细滑。胸部CT提示肺部磨玻璃样结节。中医辨证为太阴、阳明合病兼有湿热。处方：黄芪30克、茯苓30克、陈皮12克、清半夏10克、夏枯草20克、浙贝母15克、甘草9克、桔梗15克、川牛膝20克、独活15克、车前子15克、苏子15克、郁金20克、羌活15克、桂枝12克、麻黄6克、杏仁12克、益母草30克、当归12克、枳实15克，7剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。二诊，患者咳嗽、胃胀减轻，痰易咳出，大便较前通畅，下肢水肿减轻。上方继服7剂。三诊，患者下肢水肿消失，咳嗽基本缓解，大便正常，腹胀消失。上方去益母草、车前子，继服14剂，咳嗽未再发作，自觉全身舒畅，后复查胸部CT提示肺结节磨玻璃样改变消失。本案为太阴肺气不降、阳明大肠传导失常，患者为老年，病程较长，有太阴气虚，所以黄芪为主补肺气；同时阳明大肠不降则大便不通、腹胀，所以处方苏子、杏仁，既降肺气又通肠腑，一举两得，配伍枳实加强通降阳明大肠的力度。阳明气机下降，则肺金肃降正常。患者晨起咳嗽明显、脉弦，提示有木火刑金之象，所以处方以郁金、羌活、独活疏风兼有调肝；因有太阴不足，则水湿运化不足，水肿则发，以茯苓、车前子、益母草等淡渗利水；夏枯草、浙贝母等化痰散结以对症治疗肺结节。处方用药与病机丝丝相扣，所以疗效显著。

2.2 足太阴脾与足阳明胃

此太阴、阳明实则包含脾与胃、小肠与大肠，主要为消化系统，位置毗邻，唇齿相依，功能上升降相因、更逆更从，脾升胃降，完成后天之新陈代谢。按照《伤寒论》六经理论，脾与小肠为太阴，胃与大肠为阳明，此太阴阳明为后天之本，完成水谷代谢，维持机体生生不息。吾师承易水学派之衣钵，师国医大师路志正教授，笃学于张元素、李东垣等先贤，在临证中注重太阴脾胃，“持中央 运四旁”，在祛湿的方案中喜用半夏泻心汤以调脾胃升降、斡旋中州，使之上下通畅，辛开苦降，以促进胃肠动力，解决脾胃气化问题。半夏为通阴阳之要药，小剂量黄连开胃，促进胃肠动力；黄芩泻肝木，以防土虚为木所克伐。同时吾师还常以枳术丸为佐使，增强半夏泻心汤调脾胃升降之力。枳实入阳明，促进胃肠蠕动，现代医学研究发现枳实有收缩肠道平滑肌作用；白术入太阴，健脾又能祛湿。这样脾胃升降之能正常，则水液代谢的通路正常，痰湿之邪则易于驱散。

验案赏析：陈某某，男性，43岁，主因间断反酸烧心10年，再发10天，于2022年7月21就诊。患者诉既往有反流性食管炎病史10年，间断口服药物(口服西药及中药，具体药物不详)治疗，仍反复发作。近10天，患者反酸烧心再次发作，且饭后明显，夜间发作次数增多，自诉夜间睡眠过程中反流到咽喉、鼻腔，伴有烧灼感，影响睡眠，伴有呃逆，便秘，进食后易腹胀。查胃镜提示：反流性食管炎。平素喜饮酒。舌暗红苔腻，脉弦滑。中医辨证为脾胃失和、湿热内生。处方：清半夏10克、陈皮12克、黄连9克、栀子15克、吴茱萸3克、太子参15克、炒苍术15克、旋覆花20克(包煎)、代赭石15克(后下)、竹茹20克、紫苏梗15克(后下)、白术30克、枳实15克、柴胡12克、黄芩12克、干姜9克，7剂，水煎服，日1剂，分早晚2次口服。二诊，患者服药后夜间及饭后反酸情况明显减轻，大便较前通畅，但诉用药后胃部稍有隐痛，减黄连为5克，吴茱萸2克，继服14剂而诸症渐消。本案反流性食管炎病史较长，且饭后及夜间明显，进食后腹胀，此为典型的太阴脾气不升、阳明胃肠不降，即《内经》所言之“乱气”，以半夏泻心汤为基础方调其升降，配合枳术丸枳实降阳明、白术升太阴，加大白术用量可通肠导滞，以加强调升降之力度；同时患者本次以反流为主，阳明不降为其主要不适，所以加入旋覆花、代赭石加强通降阳明的力度，此法来源于《金匮要略》“旋覆代赭汤”。左金丸，黄连清心胃之火，佐吴茱萸温肾止呕；柴胡、黄芩、栀子，清少阳之热，防长期饮酒造成肝胆湿热。如此脾升胃降功能恢复，则气机通畅，湿邪则自然而消散。

3 湿为阴邪，温药和之

张仲景提出“病痰饮者，当以温药和之”[7]。一个“和”字却蕴含着治湿的诸多原则，后世医家遵从此法发展了治湿的原则，如张元素、李东垣等易水学派，提出燥中宫、开鬼门、洁净府的治疗原则；国医大师路志正倡导的“顾润燥、纳化常”亦是“和”的重要体现。

3.1 燥中宫以运化脾胃

脾为生痰之源，能够运化水湿之邪。所以痰湿的形成都离不开脾胃的运化，治湿之理亦不离脾胃，而脾喜燥而恶湿，治湿不治脾胃非其治也。燥中宫即燥化中宫脾胃之湿，以复脾胃之运化水湿之能。吾师常用苍术、白术、半夏、茯苓、党参、生姜、干姜等药物以应脾胃之喜性。同时芳香悦脾而燥湿，吾师常以芳香之品如藿香、紫苏梗、佩兰等以助燥中宫之能。

3.2 开鬼门以升阳除湿

张元素弟子李东垣的一个重要思想即升阳除湿。湿邪为有形之邪，非化于无形，而让其有出路，出路之一即为开鬼门，从玄府而出。吾师常用防风、羌活、葛根、升麻等风药以作升阳除湿之能。

3.3 洁净府以淡渗利湿

张元素首先提出“治湿不利小便，非其治也”[8]。温病学派亦提出“通阳不在温，而在利小便”[9]。这是治湿的重要法则，不离仲景“病痰饮者，当以温药和之”之旨，而又有发挥，淡渗利小便亦可除湿，为湿邪排出机体的另一出路。吾师多用茯苓、薏苡仁、猪苓、通草、桂枝、泽泻等淡渗之品，通阳而不助湿，利湿而不伤阴。

同时吾师常用五苓散为基础化裁，以一方之力融燥中宫、开鬼门、洁净府于一炉。吾师深得五苓散之旨。辛能胜湿而升脾阳，以桂枝辛温通阳，既能发汗开鬼门，又能升阳以除湿。白术健脾除湿，炒制后燥中宫之力增强。茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿以洁净府。可谓一举三得。

3.4 高某某验案

高某某，男，74岁，因咽喉、鼻腔不适半年，于2022年8月23日初诊。患者既往有冠心病病史多年，心电图提示有心肌缺血。本次就诊时自诉下午出现咽喉及鼻腔不适，呈憋闷感，伴有咽干，饮水不解，情绪波动时症状明显，且夜间起夜小便时亦明显，伴有听力下降，饮食不佳，大便不畅、黏腻，余无不适。舌暗红苔黄腻，脉弦。中医辨证为肝郁脾湿、肺窍不利，处方：瓜蒌皮15克、清半夏10克、醋香附12克、川芎12克、薤白10克、桂枝12克、茯苓30克、杏仁9克、陈皮10克、枳壳15克、柴胡15克、麦冬15克、猪苓12克、泽泻12克、赤芍15克、丹参30克。7剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。7剂后患者诉咽喉及鼻腔不适明显减轻，夜间起夜减少，原方继服7剂而愈。本案例为枳实薤白桂枝汤、五苓散、通气散、茯苓杏仁甘草汤四方合方而成，寓疏少阳之枢、健太阴脾之运化、降阳明通降之实，体现了祛湿不忘少阳枢机，不离太阴、阳明运化通降。

3.5 康某验案

康某，男，29岁，主因失眠半年，于2022年8月9日就诊。患者长期失眠约半年，自诉情绪尚可，入睡困难，且易醒，胃部怕冷，进食冷食后即有胃胀不适，手心易出汗，大便不成型，稍黏腻，饮酒后明显。舌红苔黄腻，脉弦细。中医辨证为心脾两虚、兼有湿热。处方：柴胡12克，清半夏10克，党参15克，黄芩15克，干姜9克，黄连6克，炒苍术、炒白术各15克，首乌藤30克、茯神30克、石菖蒲15克、炙甘草6克、藿香12克、紫苏梗12克、炒薏苡仁30克，7剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。二诊，患者用药后睡眠好转，虽入睡尚困难，但睡后不易醒，大便较前成型，上方继服14剂而愈。本方为治疗胃肠湿热的常用方案，除重用健脾化湿、养血安神之法，湿热之化亦为重要，体现了开鬼门、洁净府、燥中宫的用药原则。以柴胡、菖蒲、藿香、紫苏梗以开鬼门，使湿向外消散；以薏苡仁、茯苓(茯神)洁净府，使湿从下而出；以干姜、白术、苍术燥中宫，使湿自中焦而化；同时本方佐有半夏泻心汤法则，半夏、黄连、黄芩，调脾胃升降，气机上下有序、内外通畅，湿邪则无处遁形，使脾运复健，心神得安。

4 小结

吾师临证中以六经统论，结合脏腑，重视太阴、阳明的问题，以脾胃为中心，“持中央、运四旁”，其验案中均能找到调脾胃的身影，且不拘泥一法，同时又深得易水学派精髓，祛湿之法更是灵活多变，其旨即为调动人体自身脏腑功能，纳化正常，升降有序，气机通畅，则湿散浊清。本人跟诊时日尚短，吾师之精华远不止于此，学生将在今后的临床跟诊中继续潜心研究与挖掘。