2012－2021年潜在不适当用药的研究热点与趋势分析 Δ

乔高星，楚尧娟，刘冲，王淑娟，刘克锋，杜书章 （郑州大学第一附属医院药学部，郑州 450002）

潜在不适当用药（potentially inappropriate medica‐tion，PIM）又称潜在不恰当用药，是指按治疗目的需要使用但在使用后发生医疗事故的风险可能超过预期获益的高风险用药行为[1―2]。研究显示，国外住院患者PIM发生率为40%～75%[3]，国内住院患者PIM发生率为36%～48%[4]。PIM增加了患者住院率和住院患者的不良反应发生率、住院时长、住院费用，增加了医疗成本和医保负担[5―6]。尤其是老年人，因生理功能减退、多病共存等问题，PIM情况更为普遍，用药安全堪忧[7]。目前我国老龄化程度逐步加深，65岁及以上人口有1.90亿，占总人口的13.50%[8]，PIM行为更应引起我国医药工作者的重视。因此，本研究基于Web of Science数据库，对关于PIM的英文文献进行文献计量学分析，了解PIM的研究热点与趋势，为更好地开展该领域的研究提供参考，进而促进PIM的规范化管理。

1 资料与方法

1.1 资料来源

在Web of Science数据库（https：//www.webofscience.com/）中以“potentially inappropriate med*”或“potentially inappropriate prescription”或“potentially inappropriate drug”为主题词进行检索，检索数据库中关于PIM的文献。出版年限制为2012－2021年，检索日期为2022年5月17日。纳入论文（article）、综述/述评（review）类文献，排除信函、会议摘要、会议论文等其他类型的文献，去重后最终纳入1 164篇文献。将题录信息分别保存为纯文本格式和制表符分隔文件格式，分别命名为“down‐load_xxx”和“PIM xxx”，进行后续分析。

1.2 研究方法

通过文献计量在线分析平台（https：//bibliometric.com/）、信息可视化软件CiteSpace 5.8.R3和gCLUTO软件，对Web of Science数据库中关于PIM的文献进行分析。参数设置如下：研究时间跨度为2012－2021年，g-index（k＝25），Top＝50，时间切片为1年。分别对国家、研究机构、作者、作者被引频次、期刊被引频次、学科分布、关键词等进行可视化分析。通过国家发文量、中心性等对国家影响力进行分析；通过作者发文量、被引频次等对作者影响力进行分析；通过某学科发文量对研究领域学科分布进行分析；通过期刊发文量、论文占比、影响因子、JCR分区、总被引频次对期刊影响力进行分析。通过CiteSpace 5.8.R3软件和文献计量在线分析平台对国家、机构和作者之间的合作进行可视化网络分析；通过CiteSpace 5.8.R3软件与gCLUTO软件对关键词进行共现分析，以预测研究前沿和新兴研究趋势。

2 结果

2.1 研究文献的时间分布

2012－2021年，国际上关于PIM的研究共有1 164篇，其年发文量整体呈持续增长的趋势，表明该领域研究热度持续上升。结果见图1。

图1 2012－2021年关于PIM研究的年发文量变化

2.2 国家及机构影响力分析

2012－2021年，至少有66个国家和地区发表了关于PIM研究的论文。关于PIM的研究，美国发文量最多（241篇），其次依次为澳大利亚（128篇）、德国（106篇）、法国（69篇）和加拿大（66篇）。中心性是反映网络节点重要性的重要指标，节点的中心性越高说明其影响力越大[9]。本研究结果显示，关于PIM的研究，西班牙的影响力最为显著（中心性为0.23），其次为英国（中心性为0.18）。澳大利亚悉尼大学为发文量最多（59篇）的机构；美国加州旧金山分校平均被引频次最高（17.68次）。国家、机构或作者合作网络图反映了机构间的合作关系，其中网络密度是用来衡量节点联系程度的指标，其值大于0.5表示网络联系紧密，节点间沟通频繁；否则表示研究分散，合作程度低[10]。本研究国家合作网络图（图2A）显示，PIM研究丰富的国家和薄弱的国家之间缺乏学术交流，如美国、澳大利亚、德国、意大利、加拿大等PIM研究丰富的国家间交流频繁，而卡塔尔、秘鲁、乌克兰、拉脱维亚、尼泊尔等PIM研究薄弱的国家间几乎没有交流，且与该领域研究丰富的国家之间也无交流；机构合作网络图（图2B）显示，PIM研究的机构间网络密度为0.012 6，说明各机构的研究相对分散，合作程度相对较低，需要加强合作。

2.3 作者影响力分析

作者的发文量和被引频次是某一领域作者影响力的体现。本研究作者合作网络图（图2C）显示，PIM研究的作者合作网络密度为0.006 7，说明作者之间的合作程度相对较低，需要加强合作。2012－2021年共有428名作者发表了关于PIM的研究，排名前10位的作者的发文量占比为11.78%，这些作者发文量或论文被引频次相对较多（表1），说明其在PIM研究领域有一定的影响力。

表1 PIM研究发文量排名前10位的作者及其被引频次

图2 PIM研究的国家、机构、作者合作网络图

2.4 研究领域学科分布

学科分布图是对某一研究领域学科分布情况的展示，其中节点的大小代表研究在某学科发表论文的多少，连线代表学科间交叉，连线越粗代表学科间交叉的程度越深[9]。本研究学科分布图（图3）显示，2012—2021年关于PIM的研究涉及57个学科领域（因部分论文在学科划分时在不同的学科被重复纳入，故不同学科发文量总和大于纳入文献1 164篇），其中老年学发文量最多（384篇，12.29%），其次依次为药学（351篇，11.23%）、普通内科学（171篇，5.47%）、老年医学（167篇，5.34%）、综合内科学（157篇，5.02%）、卫生保健科学与服务（100篇，3.20%）、公共环境和职业健康（50篇，1.60%）、肿瘤学（39篇，1.25%）、初级卫生保健（29篇，0.93%）、精神医学（23篇，0.74%）等。这说明PIM研究涉及多领域、多学科，学科间相互交叉。

图3 PIM研究的学科分布图

2.5 期刊影响力分析

对一个学科领域做期刊分析能够确定该学科的核心期刊分布，而对核心期刊的发文量和被引频次的分析能够反映出这一期刊所刊登论文的利用率及影响力[11]。本研究结果显示，2012－2021年关于PIM研究的1 164篇论文发表在了270本期刊上，发文量排名前10位的期刊（表2）共刊登了427篇论文（36.68%），其中有6本期刊的影响因子大于3，7本期刊的JCR分区在Q2区及以上。这些期刊刊登论文的总被引频次较多，说明其是在PIM研究领域有一定影响力的期刊。

表2 PIM研究领域发文量排名前10位的期刊情况

2.6 知识基础分析

在文献被引网络的演进关系中，不同的文献聚类之间通过关键节点文献相连，通常这些文献都具有较高的中心性，在不同的聚类网络中起到连接和过渡的作用，被视为某一学科领域研究的知识基础[12―13]。本研究关键词共被引聚类图（图4）显示，PIM研究的知识基础包括medication reconciliation（药物重整）、medication review（药物治疗评估）、beers criteria（beers标准）、geriatric assessment（老年评估）、palliative care（姑息治疗）、alert doctor（提醒医生）、geriatric medicine（老年人用药）等。

图4 PIM研究关键词共被引聚类图

2.7 研究热点和前沿分析

关键词是作者对论文内容的精炼，代表论文的主题和内容，出现频次高和中心性高的关键词代表该研究领域的研究热点[13]。本研究从1 164篇论文中共搜集到1 936个关键词，出现总频次为5 023次，出现频次≥10的关键词共47个。通过词篇矩阵在gCLUTO软件中进行聚类分析，形成了7个研究热点聚类（图5），包括PIM的标准研究、PIM的安全性与经济性研究、慢病患者的PIM研究、抗精神病药物的PIM研究、PIM的风险因素研究、药师参与PIM管理的研究、肿瘤姑息治疗中的PIM研究。

图5 PIM研究高频主题词可视化山峰图及相应的聚类

CiteSpace软件能够通过突现关键词发现某一个主题词、关键词衰落或者兴起的情况，通过关键词时区图可识别研究前沿和新兴研究趋势[12]。结合关键词突现图（图6）和关键词时区图（图7）可知，2012－2021年PIM研究大致可以分为3个阶段：2012－2015年，研究集中在PIM标准、风险及发生环节等方面，如beers criteria（beers标准）、STOPP screening tool（老年人处方筛选工具标准）、nursing home（疗养院）、delirium（意识障碍人群）、dementia（痴呆人群）等；2016－2018年，PIM研究集中在PIM对社会影响方面，如prevention（预防）、dwilling older people（老年人意愿）、mortality（死亡率）、emer‐gency department visit（入住重症病房）、quality of life（生活质量）等；2019－2021年，PIM研究集中在PIM的干预与管理方面，如safety（安全）、drug burden（用药负担）、medication reduction（减少用药量）、proton pump inhibitor（质子泵抑制剂）、clinical consequence（临床结果）、medi‐cation therapy management（药物治疗管理）等。

图6 PIM研究排名前25位的关键词突现图

图7 PIM研究关键词时区图

3 讨论

本研究通过定量和可视化分析发现，关于PIM的研究，2012－2021年的年发文量整体呈持续增长的趋势，这提示越来越多的研究人员进入这一研究领域；美国的发文量最多（241篇）；澳大利亚悉尼大学为发文量最多（59篇）的研究机构；来自爱尔兰科克大学的O’Mahony D教授发文量最多（23篇）；PIM的研究涉及57个学科领域，其中老年学发文量最多（384篇）；期刊International Journal of Clinical Pharmacy的发文量最多（61篇）；期刊Journal of the American Geriatrics Society的总被引频次最高（1 197次）。近10年来PIM在药学、医学、卫生政策、职业健康、医保等各方面相互交融，搭建了各学科的桥梁，开拓了安全用药新思路。然而，各个国家与机构之间的合作较少，研究成果无法有效共享，重复性研究较多，严重影响了全球对PIM的整体认识和研究效率。如果能够加强国家或机构之间的合作，就可以避免重复或无效的工作，取得更多进展。

根据知识基础与研究热点分析等结果，结合文献贡献大小综合分析可以发现，目前国际上关于PIM的研究热点主要集中在以下7个方面：（1）PIM的标准研究——主要是标准的构建、更新及缺陷。如Beers标准[14]、STOPP/START标准[15]、各国的标准[16―20]构建与更新等，这些标准很有价值，也被广泛应用，但其基本建立在专家的意见之上，未考虑患者偏好、预期寿命及医师对患者的了解，在实际工作中可采用药物适当性指数等进行补充[21]。（2）PIM的安全性与经济性研究——PIM增加了用药风险，使患者住院率、不良反应发生率及死亡率等升高[22―23]，导致患者的医疗费用增加[24]，同时也增加了医保的支出成本[25]。（3）慢病患者的PIM研究——主要是慢性肾病和糖尿病患者。慢性肾病患者伴发疾病及病程进展等使得其PIM发生率高，同时肾脏功能受损增加了药物毒性、药物-药物相互作用和不良反应的发生风险[26]；糖尿病患者中PIM的增加趋势明显，高于普通人群，应重视二甲双胍对肾功能的影响、噻唑烷二酮类降糖药致尿潴留及充血性心力衰竭等情况[27]。（4）抗精神病药物的PIM研究——该类研究主要是精神病本身和抗精神病药物之间的相互作用。精神病患者的疾病状态导致多重用药等情况[28]；抗精神病药物间的相互作用十分明显，多数抗精神病药物通过诱导或抑制肝药酶，相互之间协同或相斥，增加PIM发生率[29]。（5）PIM的风险因素研究——PIM的风险因素集中体现在患者和医务人员两个方面。患者体现在年龄、性别、教育水平、经济水平等因素导致的自主选择权问题[30]；医务人员主要体现在疾病状态、技术水平、医疗资源限制等，如医疗人员不能甄别PIM或不能在复杂的用药中作取舍，医疗资源匮乏不能满足选药的需求等[31]。（6）药师参与PIM管理的研究——药师如何参与PIM管理是当前急需解决的问题。从形式上药师主要通过医嘱审核、用药教育及多学科协作的形式参与PIM管理，但目前患者对药师建议的接受度和执行情况相对较低[32]。摆在药师面前的一个重要课题是药师不仅要识别PIM处方，更应该提供给患者正确的用药方案[33]。（7）肿瘤姑息治疗中PIM的研究——该类研究主要集中在全身抗癌治疗和支持性药物治疗方面。全身抗癌治疗经常发生PIM，从而对癌症管理、治疗耐受性和预后产生负面影响[34]；支持性药物治疗可以减轻症状，降低副作用，但增加了PIM发生的风险。目前研究显示，肿瘤患者姑息治疗PIM评价的指南——OncPal指南，在优化姑息治疗用药方案上有显著优势，但该指南缺少抗凝药物的用药指导，在抗凝方面仍有提升的空间[35]。

PIM经历了从标准研究、风险及发生环节到对社会影响，再到干预与管理方面的研究，实现了标准研究到实际运用的转移，研究的深度与广度不断拓展，未来将聚焦于患者安全和医疗服务质量。近年来，我国药师在PIM研究领域的参与度不断提高。笔者2022年5月17日从知网检索到229篇关于PIM的文献，主要集中在概念介绍、标准介绍、PIM流行病学研究方面。本研究通过对当前国际上关于PIM的研究分析可知，未来我国药师在PIM标准的深度本土化、PIM的干预与精准用药指导、专病专药（慢病、肿瘤姑息治疗、抗精神药物）的PIM管理等方面仍有大量的工作需要推进。由于分析平台和软件的限制，本研究获取文献时仅选择了Web of Science核心数据库中的论文，论文纳入的局限性可能会对结果产生一定影响。下一步本课题组将检索更多的数据库，探索更多的文献计量学方法对PIM进行研究，以获得更严谨全面的PIM研究热点和趋势。

综上所述，PIM作为国际用药安全研究的热点之一，国家与机构间合作不紧密影响了全球对其的整体认识和研究效率，需要增进合作。未来我国药师应加强与全球的合作，结合当前已有的PIM标准，制定更加适合我国的标准，以便于后续对PIM进行精准干预与用药指导，系统地对PIM进行规范化管理。