江苏探索试点乡村医疗互助

■王晓芹 赵 虎

一、乡村医疗互助的发展历程

江苏乡村医疗探索试点工作发端于“十三五”实施脱贫致富奔小康工程。针对农村低收入人口医疗费用负担较重等突出问题，各地积极开展试点探索，形成了一批典型经验和成果。比如，宿迁、连云港等地的“扶贫保”，徐州等地为农村低收入人口代交基本医疗保险个人缴费部分等。这其中，以“福村宝”为代表的由村民、村集体出资，政府和社会给予资助，委托第三方代理的“乡村医疗互助”的试点探索，逐渐得到了农民的欢迎和有关方面的认可。

（一）村镇探索试点。2017年，张家港市善港村、江阴市和平村为解决群众“急难愁盼”问题，借鉴职工医疗互助的做法，根据《中华人民共和国慈善法》“城乡社区组织、单位可以在本社区、单位内部开展群众性互助互济活动”和《中华人民共和国村民委员会组织法》“村民代表会议讨论决定本村公益事业的兴办和筹资筹劳方案及建设承包方案”的有关规定，探索建立“村民医疗互助帮扶模式”。在取得显著成效后，张家港和江阴市总结提炼经验做法，健全完善制度机制，县域推广开展“乡村医疗互助”试点项目。

（二）部分地区跟进。2018年至2021年，在原省扶贫办的推动下，乡村医疗互助，试点范围进一步扩大。2019年，涟水县、沭阳县、铜山区在苏北地区率先跟进，到2021年底，全省有33个县（市、区）参与试点，形成了一镇一策、百花齐放的生动局面。该项目的平台服务商福村宝公司，被党中央、国务院授予“全国脱贫攻坚先进集体”，被原国务院扶贫开发领导小组授予“2020年全国脱贫攻坚奖组织创新奖”。张家港市“全域推广乡村医疗互助”2021年入选第三批全国农村公共服务典型案例。

（三）面上组织推广。江苏省、委省政府将乡村医疗互助列为“2022年度省政府12类50件民生实事”之一，相关做法和经验在全省积极推广。截至2022年12月31日，江苏已有80个县（市、区）241个乡镇3981个村（社区）开展。参与群众791万人次，参与率55.65%，参与群众较大额度住院医疗负担减轻了35.48%。2023年，“深化乡村医疗互助试点工作”首次写入江苏省委一号文件。江苏乡村医疗互助的做法已辐射至浙江、福建、山东、安徽、江西、山西等近80个县区1400多个镇村。

二、江苏乡村医疗互助的优缺点

乡村医疗互助作为补充保障同基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助以及商业健康保险一起构建多层次医疗健康保障体系，为参与者提供全方位全周期的风险保障，能够实现互助共济、责任共担、共建共享。

优点：一是民生工程有保障。缓解因疾病导致的高额医疗费用问题，巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。进一步织密农村地区社会保障安全网，补齐农村居民医保不足的民生短板，提升农村公共服务水平，推进乡村振兴和共同富裕。二是项目筹资有补助。汇聚社会力量有效地解决地区农村居民因医疗费用问题而无法获得及时治疗的问题。乡村医疗互助积极发动群众和全社会广泛参与，通过“群众个人自愿拿出一点、公益慈善捐赠一点、村集体经济支持一点、政府资助一点”的方式筹集资金。江苏省内试点乡镇筹资人均76.06元。群众个人互助出资额在10－80元/人，政府、社会等其他资金出资额在30－80元/人。三是带病参加可连续。不限年龄、健康状况、既往病史等，均可以购买。市场上的一般商业医疗保险最突出的问题是不接受带病投保，核保要求严格。重疾险、医疗险一般有90天以上的等待期。扬州等地的医疗互助保障“福村宝”对连续参加的人员，从第二年起，报销金额在当年度报销标准基础上提高20%。

缺点：一是资金筹集的来源有限。筹资标准不高，资金池较小，无法承担大规模医疗救助的费用。有些地方，村民筹资比例稍显不足，政府补助资金占比过高，地方财政压力大，未能足够体现资金的互助性。资金来源可能存在不确定和可持续性，无法保证在需要帮助的时候有足够的资金来支援。二是医疗保障可能存在不足。乡村医疗互助不是保险，虽然可以提供一定的医疗保障，但无法提供全面深度的医疗保障。理赔也有个人自付门槛，以及有限的报销金额。采用DRG病种定额补助方式，按照1539个病种，每个病种是固定的报销金额。对于一些患有严重疾病或住院周期长、产生高昂医疗费用的特殊群体，公益基金很难提供足够的支持。三是缺乏专业医疗管理。缺乏专业的医疗管理人才和服务机构，很难保证医疗救助的科学性和公正性，可能存在一些不公平的情况。有些地方互助资金的使用管理监督等信息不公开不透明可能出现信任缺失。如报销结果只告知简单数字，未公布按病种报销方案具体细则。四是理赔速度较慢。相对于有的商业保险通过快速通道理赔周期在一周左右，而乡村医疗互助从申请报销到通过审核直至支付到账，采用的是次月定期打款，时间较长。

三、江苏乡村医疗互助的对策建议

（一）构建综合保障格局。突出医疗补充互助功能，适当提高农村困难家庭大病患者救助水平，不断降低城乡居民个人卫生支出占卫生总费用的比例。如昆山创新推出“民生保险+乡村医疗互助”帮扶模式。昆山市慈善总会账户开设乡村医疗互助基金专户，人保财险昆山中支公司在民生保险中设立乡村医疗互助专项资金，当民生保险赔付率低于65%时，启动乡村医疗互助保险责任，将相关款项注入乡村医疗互助项目资金池，优先用于下一年度乡村医疗互助项目。

（二）引导社会力量参与。一是积极争取财政支持。从全省试点地区筹资结构来看，政府财政引导资金和村集体出资分别占筹资总额的29.4%和21.2%。政府来自乡镇财政，苏北地区村集体筹集经费也有一定压力。应加强部门协同，推动协调财政设立引导资金。二是鼓励社会力量参与。引导慈善公益组织、乡贤、爱心企业等积极参与医疗互助，形成保障合力。如金坛区直溪镇溪滨村6名乡贤出资5.8万元用来支付3500名村民的乡村医疗互助费。三是加大宣传和推广应用力度。提高乡村医疗互助项目的知晓率、群众参与度、保障广度深度，让接受医疗互助后群众享受到看得见的实惠，医疗费用减负效果实在，提高安全感、幸福感、获得感。对于重特大疾病的恶性肿瘤、罕见病等家庭特别困难的患者，适当降低自付门槛，提高报销比例。经济条件允许的地方，保障范围可以覆盖到除住院外的门诊慢特病治疗费用。

（三）加强资金和信息安全监管。一是委托第三方专业服务机构，加强运行管理。多措并举引入竞争机制，优选平台服务商。第三方平台要持续强化群众的个人资料和医疗服务信息数据安全。签订数据保护协议，明确数据归属和使用权限，保护群众个人隐私不受侵犯。二是重点提升信息化和经办服务水平。优化理赔流程，系统尝试直接对接参与人的住院就医数据，便捷化高效化理赔，缩短报销周期。大力推动医疗救助经办服务下沉。针对部分老年人不会手机操作，多向子女宣传，通过代收、第三方二维码形式筹资。如溧水区上港社区设有“微专员”，根据社区社保员每月反馈的住院报销数据，对符合要求的村民主动电话联系并上门对接，确保服务“不漏一人”；针对不会使用智能手机的居民，“微专员”直接上门提供“一站式”暖心服务。三是全过程监管资金，确保专款专用。积极探索引入银行等有监管资质的第三方对资金进行全流程监管或直接托管资金。对乡村医疗互助资金的来源、支出进度、结余情况等进行定期公示，接受社会监督。