胸腔镜肺癌术后胸腔引流管缝合固定方法改进及应用*

张智强，夏宏伟，袁 军，杨 轲，丁彦光

复旦大学附属中山医院青浦分院胸外科，上海 201700

肺癌是当今世界和我国发病率和病死率最高的恶性肿瘤[1-2]，对于早期肺癌，以手术为主的综合治疗是主要治疗方式。随着胸腔镜技术的发展，胸腔镜下肺叶、亚肺叶切除术加淋巴结清扫或采样术已发展为目前治疗早期肺癌的最主要手术方式，胸腔镜手术具有创伤小、恢复快、切口美观等优点，被广大胸外科医生和患者接受[3]。根据胸部手术切口的不同，胸腔镜手术可分为单孔胸腔镜手术、双孔胸腔镜手术和多孔胸腔镜手术，无论何种胸腔镜手术方式，术后常规需要留置胸腔引流管，目前关于胸腔引流管的研究主要集中在胸腔引流管管径的粗细、胸腔引流管拔除的指征等方面，而关于胸腔引流管缝合固定方法的报道并不多见[4-5]。为此，本研究在传统胸腔引流管缝合固定方法的基础上，对胸腔镜肺癌术后胸腔引流管缝合固定方法进行改进，取得良好的临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2020年1月至2021年12月在复旦大学附属中山医院青浦分院胸外科行胸腔镜肺癌手术的213例患者的临床资料，其中男98例、女115例，年龄18～82岁、平均(57.2±12.6)岁。根据胸腔引流管缝合固定方法分为观察组和对照组，观察组采用可吸收倒刺线缝合固定，共计137例；对照组采用常规丝线间断缝合固定，共计76例。纳入标准：(1)符合肺癌手术指征；(2)行胸腔镜下肺叶切除或亚肺叶切除术(肺段切除术或楔形切除术)，同时行淋巴结清扫或采样；(3)术后常规留置20F单根胸腔引流管。排除标准：(1)有肺癌手术禁忌证；(2)无法耐受胸腔镜手术；(3)中途转为开胸手术。两组患者性别、年龄、合并症、病变部位、胸腔镜方式、手术类型、病理分型及分期等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)或

1.2方法

1.2.1手术方式 所有患者均在全身麻醉气管插管胸腔镜下完成肺叶、亚肺叶切除术，同时行淋巴结清扫或采样。胸腔引流管置入胸腔适当位置后，关闭切口同时缝合固定胸腔引流管。术后常规给予枸橼酸舒芬太尼静脉泵自控镇痛+氟比洛芬酯静脉滴注镇痛。

1.2.2胸腔引流管缝合固定方法 观察组：(1)0号可吸收倒刺线由切口一端连续缝合肌层，至胸管处绕过胸管(在胸管两侧倒刺线下各预留一根7号丝线备用)，收紧缝线，然后于切口一端皮肤穿出，留3～5 cm长尾线；(2)将预留的2根7号丝线分别在距离皮肤约2 cm处打结固定于引流管上；(3)2-0可吸收缝线间断缝合皮下组织；(4)3-0可吸收倒刺线连续缝合真皮层，至胸管处绕过胸管，收紧缝线，然后于切口一侧皮肤穿出，留3～5 cm长尾线。

对照组：(1)0号可吸收缝线间断缝合肌层；(2)2-0可吸收缝线间断缝合皮下组织；(3)2-0丝线间断缝合皮肤；(4)胸腔引流管旁间断缝合3根7号丝线，2根结扎后距离皮肤约2 cm处打结固定胸腔引流管，中间一根丝线预留，待拔管时结扎闭合引流管口。

1.2.3术后胸腔引流管的拔除 术后注意观察患者病情变化，引流液的颜色和量，有无漏气，引流管口有无渗液，有无皮下气肿等。拔管指征：复查胸部X线片或胸部CT显示肺复张良好，无肺漏气，胸腔引流液少于150 mL/d。

观察组拔管方法：消毒切口皮肤及胸腔引流管近端，提起胸腔引流管，贴皮肤分别剪断2根固定丝线的一端，将另一端抽出，嘱患者深吸气屏气，提起预留的倒刺线尾线，拔出胸腔引流管的同时，提拉收紧倒刺线尾线，闭合引流管通道，贴皮肤剪掉倒刺线尾线，消毒，敷料包扎，拔管后免拆线。

对照组拔管方法：消毒切口皮肤及胸腔引流管近端，距离皮肤约1 cm处剪断胸腔引流管固定丝线，嘱患者深吸气屏气，拔出胸腔引流管的同时，结扎预留丝线，消毒，敷料包扎，拔管后7～9 d拆除固定缝线。

1.3观察指标 (1)记录两组患者术后第1、2、3天胸腔引流量，拔管时间，术后住院时间，引流管口甲级愈合率(甲级愈合率是指无不良反应,伤口愈合满意、疤痕小,术后疼痛等并发症少)。(2)比较两组患者术后发生皮下气肿、切口渗液、意外脱管、拔管后气胸和切口裂开或感染等引流管相关并发症发生情况。(3)应用疼痛数字评分法评估两组患者术后第1、2、3、5天疼痛得分，根据所对应数字将疼痛分为0～10级，0级为没有疼痛，随着数值的增加疼痛分值相应增加，1～3分为轻度疼痛不影响睡眠，4～6分为中度疼痛轻度影响睡眠，7～9分为重度疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒，10分为剧痛。

2 结 果

2.1两组患者术后特征比较 两组患者术后第1、2、3 天胸腔引流量，拔管时间，术后住院时间及术后第1、2、3天疼痛评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第5天，观察组疼痛评分[(1.12±0.33)分]低于对照组[(1.58±0.36)分]，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组引流管口甲级愈合率(95.4%)优于对照组(88.2%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后特征比较或n(%)]

组别n疼痛评分(分)第1天第2天第3天第5天引流管口甲级愈合观察组1371.94±0.411.83±0.471.53±0.441.12±0.33124(90.51)对照组762.05±0.291.98±0.571.63±0.371.58±0.3667(88.16)t/χ2--1.896 -1.920 -1.773 -9.304 4.492P0.060 0.057 0.078 <0.001 0.034

2.2两组患者引流管相关并发症发生情况比较 观察组引流管相关并发症发生率为8.76%(12/137)，包括皮下气肿3例，切口渗液3例，意外脱管1例，拔管后气胸1例，切口裂开或感染4例；对照组引流管相关并发症发生率为18.42%(14/76)，包括皮下气肿3例，切口渗液4例，意外脱管1例，拔管后气胸2例，切口裂开或感染4例。观察组引流管相关并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

随着胸腔镜技术尤其是单孔胸腔镜技术的广泛推广，微创理念深入人心，尽管有部分研究者在尝试胸腔镜术后不留置胸腔引流管[6-7]，但多数研究者认为胸腔镜术后胸腔引流管的留置还是必要的，胸腔引流管的留置不仅有利于胸腔积液和胸腔内气体的排出，促进肺复张，还便于术后观察病情变化[8-9]。对于胸腔引流管的缝合固定方法，最常用的方法是丝线间断缝合固定，但该方法易导致患者出现胸部切口疼痛，引流管口渗液、拔管后气胸、切口感染和愈合不良等情况，进而导致患者住院时间延长，患者满意度降低等情况。XU等[10]通过对50例肺和纵隔单孔手术后胸腔引流管固定方法的研究发现，通过改进胸腔引流管缝合固定方法，使患者术后皮肤麻木减少，感觉异常变少，恢复更快，并能够达到较好的美容效果。

笔者通过对缝合固定方法改进，采用可吸收倒刺线缝合固定方法，在引流管缝合固定过程中将肌层和真皮层分别采用可吸收倒刺线连续缝合，使组织的对合更平整，张力低，有利于组织愈合；预留丝线从切口引出用于固定引流管，在拔管时，提拉收紧闭合肌层组织和真皮层，能够有效闭合胸腔引流管拔出后遗留的腔隙，避免气体进入和胸腔积液流出，进而有利于组织愈合；另外在提拉收紧尾线后，贴皮肤剪掉尾线，免拆线，减少患者就医次数。切口愈合后，形成“直线条”而非“蜈蚣足”样瘢痕。关于引流管口疼痛原因多数研究表明是由于胸腔引流管对肋间神经的挤压作用[11-12]。本研究结果显示两组患者在拔管前，疼痛评分无明显差异，但在胸腔引流管拔除后(术后第5天)，观察组疼痛评分明显低于对照组，这说明除了胸腔引流管对肋间神经的挤压作用外，再次结扎闭合引流管口是导致患者拔管后胸部切口疼痛的重要原因，观察组能够有效降低拔管后引流管口疼痛，这与YOKOYAMA等[13]的研究结果一致。

在皮下气肿、切口渗液、意外脱管、拔管后气胸和切口裂开或感染等引流管相关并发症方面，观察组总发生率[8.76%(12/137)]显著低于对照组[18.42%(14/76)]，考虑与应用可吸收倒刺线分层缝合有效闭合组织的作用有关。对照组的引流管口甲级愈合率[88.16%(67/76)]低于观察组[90.51%(124/137]，原因可能是对照组虽然在拔管时同时结扎预留丝线用于闭合引流管口，一定程度上减低切口渗液漏气等情况发生，但易导致切口红肿，硬结，对合不良，甚至切口感染或裂开等。SUN等[14]在研究中也证实通过双层倒刺线缝合引流管切口能够有效对合组织，减少切口渗液、愈合不良等切口相关并发症的发生。此外FU等[15]在研究中发现皮内缝合在体现快速康复理念的同时，还能够显著改善瘢痕外观，达到微创、快速康复的目的，王福栋等[16]在研究中也证实了这一点。

综上所述，通过对胸腔引流管缝合固定方法的改进，显著改善胸腔镜肺癌术后患者切口疼痛，降低了皮下气肿、切口渗液、意外脱管、拔管后气胸和切口裂开或感染等引流管相关并发症的发生率，提高了引流管口甲级愈合率。另外采用可吸收倒刺线缝合固定法，术后免拆线，免除患者再次就医，同时避免 “蜈蚣足”样瘢痕，在微创、快速康复、安全性方面提高了患者满意度。