居家使用胰岛素治疗2型糖尿病中老年病人心理弹性及其影响因素的调查研究

杨巧玲，贺浅语，程 丽

国际糖尿病联合会(IDF)[1]的最新调查数据显示世界范围内大约有5.37亿成年人患有糖尿病，中国是糖尿病第一大国，糖尿病发病率为10.6%，其中2型糖尿病(T2DM)占90%，最常见于中老年人[2]。血糖控制是2型糖尿病治疗的要点，约29%的中国2型糖尿病中老年病人使用胰岛素进行血糖的控制[3]。研究发现，使用胰岛素治疗的中老年病人由于自理能力较差可能会导致病人无法正确进行胰岛素的注射[4-6]，另外中老年病人的饮食量以及饮食频率可能不确定，其血糖脆性也较高，使用胰岛素进行血糖控制可能造成其血糖的波动，疗效的不同影响其生活质量，同时使病人产生焦虑、抑郁等情绪。心理弹性(resilience)是指在面对压力的情况下能够保持较好地适应以及能够有效应对的动态过程[7-8]。病人心理弹性水平的提高可以增强病人的自我管理能力并且提高疾病的治疗效果，目前对于居家使用胰岛素治疗的2型糖尿病中老年病人的心理弹性的研究较少。本研究旨在研究居家使用胰岛素治疗的2型糖尿病中老年病人心理弹性水平并且对其影响因素进行分析，为提高居家使用胰岛素治疗的2型糖尿病中老年病人心理弹性水平提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 于2019年9月—2021年1月采取便利抽样法抽取168例广州市某两家三级甲等医院就诊的居家使用胰岛素治疗的2型糖尿病中老年病人为调查对象。纳入标准:①符合国际通用的世界卫生组织(WHO)对2型糖尿病的诊断标准和分类；②年龄≥60岁，意识清楚能够配合完成相关问卷调查；③病人填写知情同意书。排除标准:①合并糖尿病酮症酸中毒、感染等急性并发症而导致生命体征不平稳者；②存在严重的精神或心理疾病病人不能配合完成调查者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查问卷 由研究者自行设计，包括一般人口学资料即病人性别、年龄、宗教信仰、婚姻状况、居住方式、文化程度等；疾病相关资料包括病程、家族史、合并症或并发症情况、是否口服降糖药、是否有低血糖经历、是否接受糖尿病健康教育及相关生化检查结果等。

1.2.2 心理弹性量表中文版(CD-RISC) 心理弹性量表由Connor等[9]设计，用于心理弹性水平的测量。量表包含了25个条目，分为5个维度：能力、忍受消极情感、接受变化、控制以及精神影响，使用Likert 5级评分法，0分为从不这样，4分代表几乎总是这样，量表总分100分，得分越高，心理弹性水平越好。Yu等[10]将原版引进并汉化修改得到中文版量表，25个条目不变，将其分为了坚韧、乐观和自强3个维度，该量表的Cronbach′s α系数为0.91。

1.2.3 糖尿病管理自我效能量表 (Diabetes Management Self-efficacy Scale，DMSES) DMSES最初是由Bijl等[11]设计，用于对病人自我效能水平进行评估的量表，量表有20个条目，分为4个维度，每个条目分值为0～10分，总分为0～200分，分数越高表示自我效能越高。彭鑫等[12]对中文版DMSES进行修改。该量表的Cronbach′s α系数为0.93。

1.2.4 社会支持评定量表(SSRS) 社会支持量表是由肖水源编制而成，旨在测量个体的社会支持度[13]。量表共有10个项目分成了3个维度分别是客观支持、主观支持和支持利用度，量表采用了4级以及多级评分，分数越高代表社会支持度越高。该量表的Cronbach′s α系数为0.896，3个维度Cronbach′s α系数分别为0.849，0.825，0.833[13]。

1.2.5 医学应对问卷(MCMQ) 医学应对问卷由Feifel等[14]编制，是用于评估病人对当前疾病的应对反应，该问卷旨在评估3种类型的应对反应：面对、回避和屈服。问卷包含了19个条目，采用Likert 4级计分法，各维度得分累计得到总分。问卷由我国学者沈晓红等[15]进行翻译、修订，得到中文版量表，同样包含3个维度，共20个条目。该量表3个维度的Cronbach′s α系数分别为0.69，0.60，0.76。

1.3 调查方法 严格按照纳入排除标准进行试验对象的选取，发放问卷前向被调查者说明本研究的目的和意义，获得被调查者的知情同意，由被调查者独立完成资料的填写，使用统一指导语进行指导填写，如若被调查者由于身体等原因无法填写，则由其家属代为填写。所有问卷需在当场发放并回收。根据对样本含量估计的经验和方法，多元回归分析时样本量可取自变量个数的5～10倍。根据文献回顾，本研究所涉及的变量有17个，包括人口学变量7个、疾病相关变量5个、维度相关变量5个，估计所需样本量为90～170例。本次共发放180份问卷，收回有效问卷168份，有效回收率为93.3%。

2 结果

2.1 居家使用胰岛素的T2DM中老年病人的一般资料情况 本研究一共纳入168例2型糖尿病中老年病人，其中男70例，女98例；病人年龄(61.01±11.50)岁；2型糖尿病病程(14.57±7.10)年；糖尿病的合并症以及并发症大多≥2个，大部分病人都有接受糖尿病健康教育(82.14%)。

2.2 居家使用胰岛素的T2DM中老年病人的心理弹性情况(见表1)

表1 居家使用胰岛素的T2DM中老年病人的心理弹性情况 单位：分

2.3 居家使用胰岛素的T2DM中老年病人心理弹性的单因素分析 将居家使用胰岛素的中老年2型糖尿病病人的一般人口学资料以及疾病相关资料分别作为自变量，将病人心理弹性总分作为因变量，使用非参数检验进行单因素分析。结果显示病人心理弹性总分在性别、年龄、文化程度、家庭人均月收入、医疗付费方式、是否获得糖尿病健康教育的组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表 2。

表2 居家使用胰岛素的T2DM中老年病人心理弹性的单因素分析 单位：分

2.4 居家使用胰岛素的T2DM中老年病人心理弹性与自我效能、社会支持、医学应对方式的相关性分析 Pearson相关性分析中结果显示居家使用胰岛素的T2DM中老年病人的心理弹性总分与自我效能、社会支持、面对和回避的医学应对方式呈正相关(P<0.01)，与屈服的医学应对方式呈负相关(P<0.01)。见表3。

表3 居家使用胰岛素的T2DM中老年病人心理弹性与自我效能、社会支持、医学应对方式的相关性分析 单位：分

2.5 居家使用胰岛素的T2DM中老年病人心理弹性及其影响因素的多重线性回归分析 为了进一步探究居家使用胰岛素的T2DM中老年病人心理弹性的因素，以病人的心理弹性作为因变量，以单因素分析当中具有统计学意义的因素包括性别、文化程度、现居住地、家庭人均月收入、医疗支付方式、是否接受糖尿病教育以及自我效能、社会支持、面对、回避以及屈服的医学应对方式作为自变量进行多重线性回归分析。最后的回归结果显示自我效能、社会支持和面对、回避、屈服的医学应对方式对病人心理弹性的影响具有统计学意义(P<0.05)，其余因素的影响均无统计学意义。并且从标准化的偏回归系数来看，自我效能对心理弹性的影响最大。回归模型的R2=0.385，调整后的R2为0.366。见表4。

表4 居家使用胰岛素的T2DM中老年病人心理弹性及其影响因素的多重线性回归分析(n=168)

3 讨论

3.1 居家使用胰岛素治疗的2型糖尿病中老年病人的心理弹性得分情况 本研究显示居家使用胰岛素治疗的2型糖尿病中老年病人的心理弹性得分为(58.20±14.26)分，说明居家使用胰岛素治疗的2型糖尿病中老年病人的心理弹性处于中等水平。在黄子津等[16]所做的中老年2型糖尿病病人心理弹性的相关研究中，研究提示病人的心理弹性得分为(53.86±8.90)分，本研究的研究结果与其类似。而在赵蔓等[7]以及王婧等[17]对18岁以上的2型糖尿病人群心理弹性的相关研究中得到的心理弹性得分分别为(63.17±1.66)分、(62.22±8.20)分，高于本研究结果。这可能是由于居家使用胰岛素治疗的中老年糖尿病病人病程都较长，更容易出现依从性差的情况，并且血糖波动较大血糖控制效果不好。中老年糖尿病病人大多数伴有合并症或并发症，容易出现疾病适应不良，并且中老年病人社交范围更局限，与子女、朋友之间的沟通减少，病人感受到疾病的负担却没有得到及时的疏解而产生更严重的负面情绪，长期负面情绪影响病人面对困境时的反弹能力[18]。

心理弹性的3个维度之中，乐观维度得分最高，与赵蔓等[7]所做的研究结果类似。乐观维度代表了病人对于克服困难的信心，是心理弹性的重要组成部分，糖尿病是常见的慢性疾病，其对病人的心理以及生理都会有所损害，同时疾病管理也会产生慢性压力，保持乐观的心态可以让病人正确处理疾病带来的不适感以及不确定感，能够有效地提高病人的心理水平，对糖尿病的治疗效果也有极大的促进作用。乐观维度得分高说明居家使用胰岛素治疗的2型糖尿病中老年病人能够积极地面对疾病，这对于疾病的治疗以及控制也有极大的帮助。

3.2 居家使用胰岛素治疗的2型糖尿病中老年病人心理弹性的影响因素

3.2.1 自我效能 自我效能是指对自己能否实现目标的自信程度，自我效能信念影响人们面对困难挑战的动机，影响他们对不同情境的适应，以及他们面对困境能否成功自我调节[19]。在黄静等[20-21]的研究中发现自我效能是2型糖尿病病人心理弹性的主要影响因素，结果与本研究结果类似。分析原因可能是由于自我效能高表明病人更有可能采取适当的行动来应对负面的生活事件，能够有效应对疾病变化，对于疾病康复会更加有信心[21]。并且在管理负面情绪方面的自我效能感高意味着病人能够更好地进行情绪管理以及调整，对于特定事件带来的压力、悲伤、恐惧等能够有效地处理并且使自身恢复积极乐观的状态[22]。

3.2.2 社会支持 社会支持给病人带来了主观体验、心理以及物资等方面上的支持，人与人之间的亲密关系能够有效地调节病人的情绪，缓解病人的心理压力，消除心理障碍，能够提供病人更多的情感支持从而促进病人的心理健康[23]。良好的家庭支持以及社会支持能够给病人战胜疾病的信心，使病人更有力量去面对疾病，也能帮助提升其处理内心压力的能力，在力量以及坚韧维度上提升心理弹性的水平。各种社会资源的提供、医疗以及生活资源的援助能够给病人提供更多的功能性支持，对病人社会网络资源的干预帮助解决其社会网络资源不足的问题，帮助丰富病人的社会网络资源，使其能够更好地通过社会支持网络来获得医疗服务，帮助增强病人疾病治愈的信心，使其面对疾病更加乐观。同时有研究表明社会支持水平、社会适应能力较高以及能更好地获取家庭支持的病人获得家庭护理的可能性相对于获得住院服务的可能性更高，家人间的交流以及互相帮助提升其压力应对能力，所以居家使用胰岛素病人社会支持水平较高其居家的治疗也能更好地进行，心理弹性水平也更高[24]。

3.2.3 医学应对方式 面对的医学应对方式是一种对疾病的积极应对，屈服的应对方式表现的是对疾病带来的痛苦、压力等无法适从，回避的应对方式是对疾病所带来的压力、疼痛等应激事件采取漠视和淡化事件的态度[25]。所以能够积极面对疾病的病人其心理弹性较高，而屈服于疾病的病人其心理弹性也相对较低，这也与Yi-Frazier等[26]所做的研究结果相同。在汪艳阳[27]所做的研究中发现回避的医学应对方式与心理弹性呈负相关，而在本研究结果显示回避的应对方式与心理弹性呈正相关。产生这个结果原因可能是中老年病人在面对糖尿病这个疾病带来的影响时，使用回避的应对方式反而使其心理压力得到降低，缓解了疾病带来的不良心理反应，所以心理弹性高。

4 小结

居家使用胰岛素治疗的2型糖尿病中老年病人的心理弹性水平不太理想，自我效能、社会支持以及面对、回避的医学应对方式是心理弹性的保护因素，而屈服的应对方式是心理弹性的危险因素。建议家庭成员能够积极参与2型糖尿病中老年病人的居家糖尿病治疗的自我管理当中，对病人的鼓励支持，使其能够对治疗有较好的依从性以及对治疗效果有较大的信心。医务人员应该关注居家治疗的中老年病人的疾病应对方式，关注病人的心理情况，帮助病人保持一个乐观积极的态度，同时应该提供病人相关问题的咨询以及心理辅导。本研究的局限性在于样本是收自广州两家三级甲等医院的病人，但是对于小地区以及小医院的人群并没有覆盖，所以研究的结果外推性有限，对于经济医疗水平不够完善的地区人群无法全面的考虑，之后应该扩大取样的地区及范围，以全面了解居家使用胰岛素治疗的中老年病人的心理弹性情况。