自发性脑干出血的中青年患者与老年患者临床特征差异及预后分析

周 祎， 李晓溪， 李 瑾， 顾双双

脑卒中目前仍然是死亡和致残的主要原因之一。自发性脑出血(ICH)是潜在病因，占所有脑卒中的19.6%[1，2]。6%～10%的自发性脑出血局限于脑干，死亡率较高。此类患者通常表现为早期昏迷、肢体运动障碍、突发呼吸衰竭、心脏骤停、不明原因体温升高和瞳孔异常(针尖样瞳孔、双侧瞳孔不等大)，这些症状是由于脑干基底部或被盖的破坏所引起[3]。

自发性脑干出血的原因是多方面的，高血压和血管畸形是最常见的原因。在血压控制较好的发达国家，高血压性脑出血的发病率持续下降，而在发展中国家，由于卫生保健条件不足，自发性脑出血的发病率较发达国家明显升高[4，5]。由于年龄差异，血肿体积差异，是否破入脑室和抗凝药物使用等因素影响，自发性脑出血患者的临床结局也各不相同[6]。

自发性脑出血的发病风险随着年龄的增长而增加，然而脑干出血往往发生在较年轻的患者群体中。此项回顾性研究旨在探讨自发性脑干出血的中青年患者与老年患者临床特征差异及预后不良的危险因素分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究得到了南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会的批准，以2013年1月-2021年1月在南京鼓楼医院急诊科就诊的自发性脑干出血患者为研究对象。这些患者根据年龄分为中青年组(18～59)岁和老年组(60～90)岁。基本信息包括年龄、性别、既往史(高血压、糖尿病)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、入院格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分、美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分、空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)、昏迷(GCS≤8)、脑血管畸形(CVM)、血肿体积、外科手术、肺炎并发症、鲍曼不动杆菌感染、住院时间和出院时结局。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：年龄>18岁，男女不限，CT扫描确诊为脑干出血。脑干出血被定义为出血部位位于脑干(中脑、脑桥或延髓)的出血。排除标准：缺血性脑卒中、脑干以外的出血性脑卒中、颅脑外伤、颅内恶性肿瘤或临床资料不全的患者。

1.3 影像学资料 所有患者均行头部CT平扫或CT增强扫描以确认出血部位位于脑干(见图1)。平均血肿体积分别由有经验的临床专家和影像科医生计算。具体计算方法如下：64排螺旋CT (GE，USA)扫描，然后用Neusoft PACS 5.5成像诊断系统(Neusoft，China)测量。确定每层图像中颅内血肿的边界。利用软件自动测量并计算每层血肿面积乘以血肿厚度(高度)，然后相加得到血肿总体积。

1.4 治疗方法 治疗方法分为手术治疗和保守治疗。手术治疗包括脑室外引流和开颅血肿清除。脑室外引流指征为发病后出现脑积水或脑室内积血，家属需要积极治疗的患者。GCS评分3～8分，出血量10～15 ml，家属强烈要求手术的患者为开颅血肿清除指征。GCS评分在12～15分，多次CT复查显示血肿体积稳定，血肿体积<5 ml，或出血量大、迅速出现脑疝、家属放弃手术治疗的患者采用保守治疗。主要治疗方法为脱水降低颅内压、神经营养和对症支持治疗。

1.5 随访及评估标准 采用出院后3个月评估的格拉斯哥结局量表(GOS)评分来确定临床结局。GOS评分4～5分为预后良好，GOS评分1～3分为预后不良。

2 结 果

2.1 基本情况 本研究共纳入202例符合条件的自发性脑干出血患者。中青年组患者共136例，中位年龄45岁，其中男性112例(82.4%)，女性24例(17.6%)。老年组患者共66例，中位年龄71岁，其中男性38例(57.6%)，女性28例(42.4%)。患者的基本资料(见表1)。单因素统计分析显示，中青年组预后不良发生率、男性患者比例、入院时昏迷率、手术率、肺炎并发症及NIHSS评分、血肿体积、舒张压、甘油三酯均显著高于老年组(P<0.05)。中青年组GCS评分明显低于老年组(P<0.05)。两组患者高血压患病率均较高，以老年组更高(P<0.05)。两组患者糖尿病患病率、脑血管畸形患病率、鲍曼不动杆菌感染发生率及收缩压、空腹血糖、LDL-C、住院时间的差异无统计学意义。

表1 中青年组和老年组自发性脑干出血患者的基本资料

2.2 两组患者预后不良的危险因素分析 中青年组单因素分析显示，预后不良的患者入院时昏迷率、手术率、肺炎并发症、鲍曼不动杆菌感染发生率及NIHSS评分、血肿容积、空腹血糖均显著高于预后良好的患者(P<0.05)，而GCS评分、LDL-C及脑血管畸形患病率均明显低于预后良好的患者(P<0.05)。老年组单因素分析显示，预后不良的患者入院时昏迷率、糖尿病患病率、肺炎并发症、鲍曼不动杆菌感染发生率及NIHSS评分、血肿容积、空腹血糖均显著高于预后良好的患者(P<0.05)，而男性患者比例及GCS评分明显低于预后良好的患者(P<0.05)(见表2)。

表2 中青年组和老年组不同预后患者的临床特征比较

采用多因素Logistic回归分析两组患者预后不良的独立危险因素。早期昏迷(OR96.6，95%CI1.77～5284，P=0.025)、GCS评分(OR0.249，95%CI0.125～0.498，P<0.001)是中青年组预后不良的独立危险因素。同样，GCS评分(OR0.193，95%CI0.055～0.677，P=0.01)是老年组预后不良的独立危险因素(见表3、表4)。

表3 多因素Logistic回归分析中青年组患者预后不良的独立危险因素

表4 多因素Logistic回归分析老年组患者预后不良的独立危险因素

图1 自发性脑干出血患者的CT影像

3 讨 论

本研究回顾性分析了南京大学医学院附属鼓楼医院近8年收治的自发性脑干出血患者的临床资料。结果显示，中青年组预后不良的患者多于老年组，这与其他类型的脑血管疾病临床结局有所不同[7，8]。统计分析显示，早期昏迷、低GCS评分、高NIHSS评分、血肿体积大、血糖控制不佳、并发肺炎及鲍曼不动杆菌感染的患者预后相对较差。多因素Logistic回归分析显示，GCS评分是两组患者预后不良的独立危险因素。

脑干出血是自发性脑出血中死亡率最高的一种急性神经系统疾病[9]。自发性脑干出血最常见的原因是高血压，其次是脑血管畸形，主要包括海绵状血管瘤和动静脉畸形(AVMs)[10]。在本研究中，两组患者的高血压患病率都较高，老年患者中高血压患病率高达93.9%。16.2%的中青年患者存在脑血管畸形，但两组间差异无统计学意义。既往的回顾性研究表明，发病初期表现出严重的神经功能缺损，尤其是早期昏迷，需要机械通气，脑水肿的患者，往往预后不良[11]。这和本研究结论一致。

目前脑干出血的治疗仍以保守的神经危重症治疗为主。近年来，脑出血患者的血压管理受到越来越多的关注。目前美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)指南主要受INTERACT2研究的影响，建议早期强化降低血压至140 mmHg是安全的，对于GCS评分>5和收缩压150～220 mmHg的患者可能是有效的。ATACH-2项目研究者在《N Engl J Med》上发表的研究结果发现，高强度降压目标(SBP 110～139 mmHg)在死亡率或神经功能恢复方面没有任何临床获益。一项包括5个随机对照试验和4 360例患者的荟萃分析随后得出了类似的结论[12～14]。

外科干预方法例如血肿清除对于自发性脑出血患者仍存在争议，因为随机临床研究未能证实手术治疗的明显益处。在本研究中，37.1%的青年组预后较差的患者接受了神经外科干预，神经系统获益较少。但也有一些观点认为，血肿的清除不仅是为了降低肿块效应和颅内压(ICP)，而且是为了清除导致脑实质炎症和退化的出血产物[15]。

本研究具有一定的局限性。首先，这是一项回顾性研究，揭示的是临床现象而不是因果关系。其次，本研究为单中心的研究，研究对象为我院住院患者，样本量相对较小，两组间的临床特征及预后不良的危险因素分析不具有充分的代表性。综上所述，本研究发现自发性脑干出血的中青年患者比老年患者预后更差，有效地控制危险因素可能会改善最终的临床结局。此结论还需要多中心、大样本量的研究来证实。