消化科中医实习医师带教模式探索 *

王 晓 韩 捷 张永华 李建松 李合国 刘鸣昊 赵文霞

（河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆病科，河南 郑州 450000）

临床医疗队伍中最基础的一部分是实习医师，进行毕业前实习是为实习医师进入临床工作奠定基础的重要举措，也是提高实习医师自身能力不可或缺的环节。消化科作为河南中医药大学第一附属医院的重点实习科室，每年承担着河南中医药大学及全国其他中医院校的中医实习医师的带教任务。

传统临床带教模式的弊端是随意。没有明确的实习大纲，“教师讲、学生听”，学生被动接受知识，不能充分发挥主观能动性。这种教学模式是封闭僵化的，难以促进实习医师整体素质的提高。为了更好地提高实习医师的整体素质，河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆病科摒弃了传统临床带教模式，结合实际情况，在临床带教实习医师的过程中，摸索出了一套多元化的中医实习医师培养模式，特与各位同仁探讨。

1 提高带教水平

1.1 提高自身带教水平俗话说得好，“打铁还得自身硬”，合格的教师是提升教学质量的基本保证。因此，教师提高自身带教水平是提高带教质量的前提。带教教师在实习医师的实习过程中发挥着职业示范、传播知识的重要作用，这就要求带教教师具有高度的敬业和奉献精神，并具备有效的人际沟通能力。带教教师不仅要有扎实的专业知识，有随时学习新进展、新技术的能力，还应具有高尚的医德医风、严谨的工作作风，言传身教，以良好的形象引领临床医师学习［1］。在实际的临床带教过程中，带教教师的水平参差不齐，尤其是新进的带教教师，带教经验不足，无法起到有效的指导、引领、教学作用；应组织临床带教经验丰富的高年资医师定期开设培训课程，讲解实习大纲及带教要点，提高带教教师的实习教学水平［2］。此外，各科室应定期组织带教教师参加各类师资培训课程，或定期进行教学能力评比、教学观摩、教学竞赛等，以赛带教，更好地提高其带教能力；同时为临床教师搭建教学平台，调动临床教师教学积极性，提高临床教学质量。

1.2 分层带教 因材施教目前实习的培训方案除了轮转时间上的差异外，并未针对实习医师的不同特点及水平进行细分，培养模式过于单一。这种“一刀切”的培训方法，不利于实习医师个人能力的培养和提高［3］。因此，建议在实习医师入科后，各带教教师及时准确地发现其长处及不足并实施分层带教。对于部分有长处的实习医师，如热爱中医、有较好的中医功底等，可安排科室或小组小讲课，让其把自己学习中医的心得体会介绍给大家；在提高这部分实习医师积极性的同时，可调动其他实习医师学习中医的热情。同理，对于临床实际经验丰富、临床技能熟练的医师，也可以引导其充分发挥主观能动性并培养主人翁精神，使其融入集体。带教教师可因材施教，根据实习医师自身特点，采取个体化的带教培训方案，因势利导，使实习医师既能充分发挥自身的特长和优势，又能针对自身的弱项进行重点培养，“优劣兼顾”。只有这样，才能使不同实习医师在有限的实习时间内最大限度地提高临床诊疗水平。

2 增加带教形式多样性

2.1 临床路径教学传统带教模式的随意性是其最大弊端，无明确的培训大纲；许多带教教师对“教”的内容、实习生对“学”的目标并不明确；实习生一直处于被动“填鸭式”的学习状态，学习不得要领，无自主性，独立分析和处理临床问题的能力得不到提高等。最终实习生的专业知识不够扎实、临床技能掌握不标准，理论与临床脱节，疾病诊疗流程不规范，无法达到理想的实习目的［4］。

临床路径是以循证医学证据和指南为指导，对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗流程。在临床带教中看，让负责管床的实习生根据临床路径进行疾病的检查、诊断、治疗以及有关病历文书的书写等工作；并且在日常查房过程中，让带教教师结合临床路径引导实习医师积极思考，提出并分析问题，此教学方法即为临床路径教学法。这一方法可帮助实习医师，夯实专业理论知识基础、增强对疾病的综合分析处理能力、提高临床思维能力；迅速掌握临床疾病的诊治流程，并提高综合临床能力［5］；在快速掌握疾病的同时，提高积极性，从而可以更快、更好地掌握疾病的诊断和治疗。

2.2 多学科协作教学消化道大出血、急性重症胰腺炎、粘连性肠梗阻、慢性重型肝炎、食管癌、原发性肝癌等为消化科常见的疑难杂病，均具有学科交叉度高、治疗难度大的特点，传统的单学科教学已难以满足实习医师在处理具体病例时的专业需要，无法将日益更新、更加全面的知识理论和各专科临床最有效的实践经验有机整合［6］。例如，消化科带教教师虽然可熟练地给实习医师讲授急性胰腺炎的内科诊治措施，但其对于患者并发胰腺假性囊性病变时应如何判定囊性病变的性质、如何选择手术方式、如何准备围手术期等，均没有较好的认识。此时就需要影像科、肝胆外科等专科教师进行更加详细深入的讲解，才能激发实习医师的热情，进一步完善其知识体系。故多学科协作（Multi disciplinary team，MDT）模式则应为首选教学模式。

MDT 教学可以激发实习医师的学习兴趣，使他们在观点融汇的基础上更加完整地分析病情特点、综合考虑因素、整合诊治方案，摒弃片面化的诊疗思维，提出解决问题的整体性观点。如此，方可充分增强实习医师的知识系统化、病例分析、临床实践等能力，使其临床综合素质得到大幅度提高［7］。由此可以看出，MDT教学法可使实习医师的临床诊断思维、处理策略抉择能力、临床经验、与患者的沟通技巧等方面的综合能力得到很大提高，不但能改善临床教学效果，而且能提高临床教学质量，对带教教师及实习医师都是非常有益的。因此，应在临床带教中鼓励使用MDT教学方法。

2.3 病例讨论式教学由于讨论选用的病例大部分是临床少见疾病，甚至是难治、复杂疾病，因此在诊治过程中不但需要全面、系统的医学基础知识，还需要丰富完善的临床经验［8］。在进行病例讨论前，首先让实习医师亲自收集患者的病史资料、为患者查体，分析辅助检查，经过系列临床工作，完善自己的诊疗思路；查阅相似病例报道、文献资料，然后在病例讨论时阐述个人的拟诊断及治疗方案，从其他学员发表的观点中取长补短。讨论过后由教师对实习医师诊断思路及处理意见逐一进行点评，给予部分肯定，并提出不足，以及需要改进的地方。最后实习医师再系统学习相关疾病指南。通过这样的病例讨论，实习医师既能提高的临床动手能力，又能系统掌握相关病例的病因、病机、诊断、治疗、预后等知识点，以后遇见此类病例，处理起来能够做到心中有数，甚至得心应手。

同时，要鼓励实习医师积极参与科室急危重症病例的讨论。通过对急危重症病例的讨论，一方面可帮助实习医师克服初进临床的紧张心理；另一方面可让实习医师把以前课堂上学到的理论知识应用到临床实践中，从诊疗等不同方面提出自己的建议和意见，促进实习医师不断进步。因此，参与科室病例讨论不但可以调动实习医师学习的主动性和积极性，而且可以提高其独立思考问题、解决问题的能力，增强其临床思维和实践能力，为其未来的临床工作奠定坚实的基础。

3 中西并行 中医为主

无论是中医学还是西医学，都是研究人体结构、生理功能、病理变化和诊断治疗疾病的科学。我们现在临床上接触的西医比较多，基本是中西医并行。这也是目前我们国家中医院普遍存在的一种情况。目前中医实习“西化”的现象明显，比如年资较高的大夫用中医诊治比较多，而一些低年资的临床大夫则会首先使用西医，基本不会用中药。出现上述现象的原因是多方面的：从科研项目审批层面看，过分推崇现代科学方法和指标导向，忽视了中医本体的特殊性，使研究往往流于形式；从教师层面看，很多青年教师普遍中医功底欠缺，重实验轻临床、重科研轻教学。上述情况充分体现对中医药知识教育的重视不足、中医临床思维培养欠缺、中医优势病种未普及、中医特色未充分体现的现状［9］。其中，我们认为最主要的，是中医临床思维培养的欠缺。中医临床思维是实习中医医师培训的灵魂，是每一位中医实习医师必须逐渐培养进而掌握的，也是判断实习医师是否合格的标准，是评价医院临床教学质量高低的重要方面，更是中医学教育成败的关键所在。

中医思维就是以证候为核心的辨证体系，千万不要用西医思维代替中医思维，要以证候为核心，阐述疾病病机，然后再思考怎么治疗。那么如何提高实习医师的中医临床思维呢？我们认为要重视中医教学查房，由年资高临床经验丰富的中医师带队，每周进行至少一次中医教学查房，讲授中医诊疗知识，强化实习医师的中医临床思维病案分析能力、培养实习医师独立接诊能力。

中医理论是中医的核心，是中医的灵魂所在；不重视经典学习，就难以把握中医理论的精髓。因此要不断加强中医经典学习，如通过不定期举办“读经典、背方剂”中医药知识竞赛；定期举办中医经典培训讲座，设立仲景学堂；开设实习医师中医药经典培训班，邀请国家级、省级名中医解读经典，介绍经方运用经验等方式，使实习医师不但能够熟练掌握相关经方条文，而且能应用中医经典理论指导临床工作。目前我们实行的本科生导师制培养模式也是实习医师学习中医的一条捷径，名师带徒，这样可以使实习医师的中医思维能力和临证水平尽快得到培养和提高。

中医实习模式应突出中医特色，故制定有中医特色的规范化培训方案尤为重要。在教学实践中，结合临床专业特点，制定科室常见疾病、急危重症疾病以及特色疾病的中西医规范化诊疗流程图，连同入科实习内容制定科室实习指导手册，供学员随时翻阅学习，并将其中内容列为出科考核内容。在实际的临床带教过程中，中医和西医二者并不冲突，优先选择能将西医辨病与中医辨证相结合的带教教师，合理分配中西医教学比例，让实习医师在学习和运用西医诊疗方法的同时，又能运用中医的辨病辨证理论体系对疾病进行全面分析，充分做到中医实习“中西并行，中医为主”［10］。

4 关注实习医师心理健康

毕业前实习阶段，实习医师并未真正独立于临床，也不等同于学生时代，许多实习医师对自身定位不准确；同时他们还面临着家庭经济压力、工作与学习节奏快、医患关系紧张等各种困难，不免产生各种心理困惑与问题［11］。特别是新型冠状病毒肺炎疫情期间，实习医师出现的焦虑、抑郁等心理问题尤其需要被重视。

针对上述现象，一方面应积极构建实习医师心理健康辅导体系，加强心理教育师资团队建设，帮助实习医师塑造积极正面的人生观、价值观和道德观，为培养高层次的人才不懈努力；构建精准课程体系，实施实习医师心理健康教育。另一方面要让实习医师充分认识到实习的重要性。临床实习是医学教育的重要阶段，促进实习医师将理论知识应用于临床实践是带教教师的主要任务。同时应培养实习医师分析问题、解决问题的能力。实习医师的临床实践能力直接影响着医疗活动的效果。实习医师认识到实习的重要性可使其集中精力学习临床知识，减少焦虑抑郁等心理问题的发生。

同时，带教教师在针对后疫情时代下的实习医师心理健康教育工作，更要从心出发、细心施教、用心育人；把握时代脉搏的同时，也要摸准、摸稳学生们的心理，让后疫情时代下的实习医师能够在国家大考中经得住考验、耐得住打磨。带教教师应实时关注实习医师的心理问题，及时做好心理辅导［12］；要不断提高学生的身心素质，让学生正确认识生活与学习，有更强的抗挫折能力，生活得更加阳光自信。在临床带教过程中，应制定切实的实习目标，让实习医师承担应尽的义务和责任；让实习医师发挥其专业特长，使其感到被重视、找到归属感；要认识到实习医师是未来的住院医师，不能把他们当做是干活工具；此外，协助实习医师处理好与护士及患者之间的关系，减少他们相互间的不信任，不仅能够避免实习医师产生不良情绪，而且能够提高其工作效率，使医疗与护理、医生与患者间的关系更加和谐。

5 结语

临床实习是医学教育的重要阶段，是医学生过渡到临床医师的关键步骤，是理论与实践相结合的初始阶段，也是实习医师感兴趣又陌生的阶段。在此期间，实习医师的临床实践能力直接影响医疗活动的效果，由此不难看出医学生临床实习的重要性，同时这就向临床带教教师提出了更高要求。临床带教教师需要认真摸索有效的带教模式，总结临床带教工作中的经验和教训，进一步完善实习阶段教学，通过多种方式和途径，如提高带教水平、增加带教形式多样性、中西医并行、关注实习医师心理健康等，提升带教质量和实习医师的综合医疗素质；对于在新型冠状病毒肺炎疫情特殊时期实习医师出现的焦虑抑郁等心理问题，需要予以重视，要及时发现、及时处理。只有这样，才有可能为以后培养出更多的高水平临床医生和优秀中医人才，以为人民的健康保驾护航。