白头翁汤在肛肠炎性疾病中的临床应用 *

吴 锋 林丽珠 曾于恒 吴小云

（厦门市中医院肛肠二科，福建 厦门 361009）

白头翁汤始见于张仲景《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰：“热利下重者，白头翁汤主之”。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之”。白头翁汤由白头翁、黄柏、黄连、秦皮四味药组成。组方及煎服法：白头翁二两，黄柏（去皮）三两，黄连（去须）三两，秦皮三两，以上四味，以水七升，煮取二升，去滓温服一升，不愈更服一升。本方中君药白头翁味苦性寒入血分，清肝热而泄血分之热，乃凉血上品，且无碍胃之弊；秦皮味苦性寒而涩，清肝热且收敛固下而止利；黄柏与黄连味苦性燥而除肝经湿热。“热利”是因为肝郁化火生风，风火相煽，热瘀血壅，损伤肠道络脉，故出现便血、黏液便；“下重”即“里急后重”或“肛门坠胀”，是肝经湿热下迫大肠，热邪损伤肠膜，引起大肠传导失司所致肛门坠胀、下利不畅、大便滞涩难出的症状。白头翁汤可应用于临床各科疾病，但其最主要应用于消化系统疾病，文章对其在肛肠炎性疾病临床中的应用做一阐述。

1 溃疡性结肠炎

现代临床白头翁汤被用来治疗最多的疾病就是溃疡性结肠炎。溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis，UC）的发病原因和发病机制到目前为止仍然不是十分清楚，它是以结肠黏膜和黏膜下层炎症为特点的自身免疫性疾病，以腹泻、腹痛、黏液脓血便和里急后重为主要症状，发病特点为长期反复腹泻、黏液便，或伴脓血便、腹痛、里急后重等［1］，归属于中医学的“痢疾”范畴。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》谓：“伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹”。因人体质不同，同样是厥阴阳复太过，有因热上攻而为喉痹，有因热下迫而为便脓血。所谓泻浅而痢深，痢疾往往是病邪已陷入厥阴血分，病位在肝肾，在这里是否用白头翁汤主要看是否有风，因为白头翁有熄风作用。UC急性期往往下利有脓血，而白头翁汤有凉血泻火熄风的作用。然而奚旭杰［2］认为以血便为主的UC应使用桃花汤而不应使用白头翁汤。其依据是有关白头翁汤的条文均无便血的描述。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中的桃花汤条文：“下利便脓血者，桃花汤主之”，明确提到了脓血。他认为痢疾病机为肝木下陷，陷于土气之下、大肠庚金之中，攻冲大肠庚金，引起下血。肝木下陷是因中土虚寒，不能斡旋、升提肝木。以桃花汤温寒而治：干姜温中、赤石脂固滑脱、粳米生津液保胃气，而不应使用白头翁汤。黄波等［3］总结姚荷生运用白头翁汤加减的方法，其辨治痢疾，伴见腹痛、不欲食等症，考虑兼有胃肠积滞，常合用薄槟散（薄荷、枳壳、山楂、槟榔）兼消积滞。辨治癃闭，伴见小便灼热或赤，考虑兼有心火下移，常与导赤散合用，兼清心热；若伴见口苦、头眩等症，考虑肝火上冲明显则加牡丹皮、栀子或合用黄芩汤，加强清降肝火之效；若伴见嘈杂、心中热等症，考虑中焦兼有痰热，加竹茹、陈皮、茯苓之类，化痰和中。

2 直肠炎

广义而言，发生在直肠的炎症均可称为直肠炎。其归属于中医学“血痢、便血”的范畴。直肠炎是临床常见的疾病的，病因有很多，以下腹痛、便意频繁、里急后重、黏液脓血便、肛门坠胀不适感为主要表现。根据病情程度的不同，症状可轻可重。症状轻的患者仅表现为肛门坠胀，而无腹痛、黏液脓血便等其他表现。肛门镜检查可发现直肠黏膜充血明显，甚至肛管及肛缘皮肤也潮红，肛门较敏感，部分患者有触痛。辨为厥阴下重者可使用白头翁汤加减口服及灌肠治疗，后重明显者可加升麻、薤白。加用灌肠治疗可使药物作用直达病所以提高效果，每天1 次，每次保留30 min。赵坚祥等［4］用白头翁汤加味防治急性放射性直肠炎。观察组药用：白头翁15 g，秦皮10 g，槐花10 g，广木香10 g，煨葛根15 g，延胡索10 g，黄连5 g，黄柏10 g，生甘草6 g，麸炒白术10 g，荆芥穗10 g，生薏苡仁30 g，赤芍10 g，大黄炭6 g，炒谷芽、麦芽各10 g，砂仁（后下）3 g。每天1剂，水煎2次取汁共300 mL，分早晚2次，各服150 mL。观察组与口服柳氮磺吡啶片及甲硝唑片的对照组对比，观察组急性放射性直肠炎的发生率降低，且急性放射性肠炎的程度减轻，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 肛窦炎

肛窦炎又称肛隐窝炎，是指肛门齿线区域的肛隐窝发生炎症性病变。肛窦炎常引起肛周脓肿、肛瘘等肛门感染性疾病，归属于中医学“脏毒”范畴。其临床表现为肛门灼热、肛门坠胀或排便时肛门疼痛，有时可放射至骶尾部，发病初期有时定位并不准确，后期定位较为明确；发病部位以肛门后侧较多见，因为此处是肛管内压力最高和解剖上肛隐窝最密集的地方；还会伴有肛门异物感、灼热不适、肛管下坠感及肛门脓性分泌物溢出等症状。肛门指诊肛门括约肌紧张，肛窦及肛乳头触及硬结及疼痛，典型者肛门镜检可见肛窦、肛乳头充血和红肿。肛窦炎因为其解剖位置的特殊性，抗生素往往难以奏效。肛隐窝炎症会刺激到患者的肛门内括约肌，从而引发肛门局部缺血的问题，自然不利于炎症的消退。很多肛窦炎的患者发病是因为肝经湿热下迫肛门，热极化为火毒，攻冲魄门，气血壅滞。所以治疗上必须考虑全身的脏腑功能失调，此病气分、血分同病，气血壅滞，不通则痛，可口服白头翁汤加减以清解肝经湿热、泻火解毒。孙锋［5］回顾性分析使用白头翁汤加味结合九华膏纳肛治疗肛窦炎患者68 例，平均分成2 组各34例。对照组应用九华膏纳肛治疗，研究组联合使用白头翁汤加味治疗。白头翁汤加减：黄柏、白头翁、黄连、地榆、秦皮、乳香、赤芍、没药、白芷、当归各15 g，木香、炙甘草各5 g。每天1 剂，水煎服用，早晚各1 次。结果显示研究组治疗总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

4 肛周湿疹

肛周湿疹局限于肛门周围皮肤，少数可累及会阴部及骶尾部。患处奇痒难忍，肛门常潮湿，肛周皮肤浸润肥厚、色素沉着，局部可发生皲裂。此病归属于中医学肛门湿疡范畴，任何年龄均可发病。急性期皮疹临床表现为多数密集的粟粒大的小丘疹、丘疱疹或小水疱，肛周皮肤色潮红。由于搔抓，皮损可呈现出明显点状的渗出及小糜烂面，病变中心往往较重，逐渐向周围扩散，外周又有散在丘疹、丘疱疹，故界限不清。肛周湿疹湿重热轻或湿热并重最多见。热迫肛门及周围津液外泄，可导致肛周潮湿或肛门溢液。肝气郁滞，经脉瘀阻，不通欲通则痒。如果肛门镜检查见直肠下段黏膜充血，且患者自觉肛门灼热，结合舌脉象若符合肝经湿热下注，则可在苦参汤等中药坐浴治标的同时内服白头翁汤清解肝经湿热以治本。

5 炎性痔

中华医学会外科学分会肛肠外科学组将痔的概念界定为“痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的局部团块”［6］。这是目前对痔病较为公认的现代概念。然而中医对痔病的病因病机有着更为深刻的认识。明代李梴《医学入门》曰：“脾土一虚，肺金失养，则肝木寡畏，风邪乘虚下流，轻则肠风下血，重则变为痔漏”［7］；清代黄元御［8］《四圣心源》云：“要之，痔家热在魄门，而脾与小肠，无不寒湿。缘丙火不虚则不陷，陷则下热而中寒。丙火上升而化寒水者，常也，下陷而不化寒水，是以生热。陷而不升，故热在魄门而不在肠胃也”；清代唐容川《血证论》云：“魂门之病……有由肝经血热，渗漏魄门者，乃大肠之滞与各脏腑相连之义也”。历代医家多认为痔病是脾胃虚寒、肝经湿（血）热下注肛门所致。当炎性痔急性发作时往往便血量较大、肛门肿痛剧烈、局部气血壅滞明显，有“风”的表现。所以白头翁汤可以用于处于痔病发作急性期但脾胃无明显虚寒或气血明显不足者，如内痔初期的喷射状出血、嵌顿痔，取其凉血泻火熄风之力以直折病势。然苦寒之品久用则败脾伤胃，当风清火灭，大出血停止、痔核充血水肿消退后就要改变治疗方案。

6 总结

肛肠炎性疾病急性发作的诱因多是过食辛辣醇酒厚味、腹泻、便秘等因素。这些诱因作用于脾胃虚弱的机体，土虚木陷，木中温气下蕴生热或热极化火，迫于大肠肛门，酿生痢疾、脏毒、肛门湿疡、痔漏等各种肛肠炎性疾病。肝主藏血，主疏泄，既能调畅情志、气机，又参与脾胃的运化。湿热蕴结于肝经，可使肝失条达、气机不利，易导致肝经循行部位各种疾病的发生。白头翁汤证的直接病因为湿热，其临床表现常为肝火、湿热、气滞三者互结之证，而肛肠炎性疾病的急性期往往具备这三个特征。患者如果有小便淋涩、黄短，或女子有带下增多、色黄稠，可作为肝经湿热下注的佐证。张仲景在条文中并未列明舌脉象，以方测证，舌象应为红或暗红，舌苔黄厚腻、以舌根部为甚，脉可为弦滑而数。在治疗上，若只是局限在肛肠局部，单纯使用中药坐浴、灌肠或中药膏剂外涂，往往收效甚微，即便是手术也会很容易复发。因此必须着眼于整体，见病知源，口服中药汤剂以调整脏腑功能的失调及气机的紊乱，标本兼治以取得稳定的效果。《素问·六微旨大论》曰：“厥阴之上，风气治之”，肝经湿热下注是肛肠炎性疾病急性期的常见证型，辨证使用白头翁汤加减，异病同治、方证相应，以取得良好的临床疗效。