明代医家万全论治小儿肺系疾病特色探析

孙志杰 张 鑫

（1.郴州市中医医院儿科，湖南 郴州 423000；2.湖南中医药高等专科学校附属第一医院儿科，湖南 株洲 412000）

万全，湖北罗田人，明代著名的中医儿科学家；祖上三代为医，万全本人毕生专攻儿科，所提出的“三不足，两有余”等学术观点在中医儿科学中影响巨大［1］。小儿由于特殊的生理病理特点，临床肺系疾病多发［2］。万全将小儿肺系疾病归为咳与喘两大类，并在诊治过程中积累了丰富的经验，在其著作《幼科发挥》《万氏家传保命歌括》《育婴家秘》《广嗣纪要》《片玉心书》中均有散在论述，在咳与喘的病因病机、四诊辨证、治则治法与遣方用药方面形成了自己的特色。现将万全各类著作中论治小儿肺系疾病特色总结如下。

1 万全对小儿肺系疾病的病机认识

万全依据小儿的生理病理特点所提出的“四不足”学说，在肺系疾病中主要体现为脾肺两脏不足论。万全认为，小儿肺系疾病多发，根本原因在于小儿的两大特点。（1）肺常不足，娇脏易伤：肺为华盖，居上焦，本为娇脏，“娇脏则易遭伤”，故小儿初生肺先天常不足，腠理不密、肌肤疏薄，卫外不固，生于天地间易遭四时六淫之邪气侵袭；肺受邪后宣降失常，发为咳喘。若小儿胎气弱，素体禀赋不足，则肺气更虚，外邪侵袭后正气不足以祛邪外出，疾病或缠绵难愈，或发为危急重症。（2）脾常不足，土不生金：万全《育婴家秘》［3］云：“儿之初生，所饮食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足”，年长儿则“况小儿脾常不足，非大人可比，幼小无知，口腹是贪……视大人犹多也”，意为小儿出生后以母乳为主的饮食结构与饮食不知自节，导致其脾虚较大人更为明显。脾属土，肺属金，脾肺母子相生，经络相通。脾胃健运，助肺益气，也能促进宗气的形成；宗气生成充足，则一身之气充沛。而饮食劳倦，中气有损，脾伤则土不生金，肺伤则气怯喘嗽，此子母俱病，而成喘嗽之症。“肺脾常不足”是小儿特有的生理特点，亦是肺系疾病的病理基础。《黄帝内经》言：“诸气膹郁，皆属于肺”，故肺所生疾病主要包括咳嗽、哮喘。但万全在论述肺脏主病之后，又专论肺脏传他脏者“兼证”；在治疗小儿肺系疾病之时，肺经主病当宣发肃降，但注意五脏之间的联系，培土生金法是最常用的治则［4］。

2 万全治疗小儿咳嗽特色

2.1 归纳小儿咳嗽的病因病机万全首先对咳与嗽作了明确的区分，认为二者病位、病机有异。咳为有声无痰，病位在肺，病机为肺气伤而不清；嗽为无声而有痰，病位在肺脾，病机为肺气动于脾湿。其次，万全特别重视对小儿咳嗽病因的辨析，并按病因对小儿咳嗽进行了大体分类，用以指导选方。一般明确病因后，辅以脉诊，可基本确定用方。他根据当时小儿发病的特点，认为最常见的病因为外感风寒。风寒因从虚而入，肺主皮毛先受邪，失其宣降，发为咳嗽，最常用的方为参苏饮一类的祛风散寒方。同时万全认为四时之春、夏、秋、冬，对应风、暑、湿、寒邪，引起外感咳嗽。《万氏家传保命歌括》［5］中曰：“伤寒咳者，憎寒发热，无汗恶寒，烦躁不渴，鼻塞声重。此由形寒饮冷得之。其脉浮而紧，多发于冬，宜小青龙加杏仁汤主之。伤风咳者，憎寒壮热，自汗恶风。口干烦躁，鼻流清涕，欲语因咳言不得竟。其脉浮而缓多发于春，宜人参荆芥散主之。伤暑咳者，烦热饮引，口燥，或吐涎沫，其脉洪数，多发于夏，宜小柴胡加知母石膏汤主之。伤湿咳者，骨节烦疼，四肢重若洒淅。其脉细，多见于秋，宜不换金正气散，去藿香加紫苏叶、神曲主之”。内伤咳嗽之因为虚、气、痰、火，小儿最常见的是伤乳咳嗽，宜用大安丸、保和丸以消导之法治之。

2.2 诊断中重视脉诊的应用万全在小儿咳嗽的诊疗过程中，对脉诊非常重视，用以鉴别其他疾病或判断预后。以治嗽三法脉为例，浮则从发散议；沉脉实则行清利法，濡弱方可补益。此外，万全也通过脉象来判断危急证候及预后，如：“咳……脉沉紧者死；沉小伏匿者死；咳而羸瘦，脉坚大者死。咳而脱形发热，脉小坚急者死。凡肌瘦脱形，热不去，咳呕，腹胀且泄，脉弦急者，皆死证也”［3］。

2.3 治则治法灵活多变万全总结治疗小儿咳嗽之法，当以顺气为先，下痰次之。如有表邪未尽者，不可用补剂及乌梅、罂粟壳之类。《片玉心书》［6］归纳其治法有三：发汗、下泄、清补。咳嗽初起，多为风寒，宜汗法；随即入里化火，则用泄法；久咳连绵不已，多属虚，多用补法。补以健脾滋肾为主，咳久成劳，久咳不止者，宜以补脾为主，乃虚则补其母也，参术调中汤主之；又宜滋肾之阴，肾为肺之子，肺中有火，子来救之，六味地黄丸主之。

万全在治咳嗽有痰涎者中，注重肾脏的作用，这一点在多个医案中有体现，如《幼科发挥》中曰：“咳嗽之多吐痰者，乃肾之精液不归元者，补肾地黄丸主之”［3］。并且注重因时制宜：“要知治嗽大法，根据时认症扶持，春天外感疲无疑，夏是炎上火气，秋则肺伤湿热，冬为风冷相随，相时而动作良医，对症根据方用剂”［3］。

2.4 归纳小儿咳嗽危急预后不良证候万全认为，小儿咳嗽不可小视，有些危急证候要及时鉴别，并归纳出小儿咳嗽中的危急证候。《片玉心书》［6］曰：“凡咳嗽日久，面青而光，其气喘促，哽气时多出声，唇白如练，此肝气旺而肺气绝者，不治。凡咳嗽日久，喉舌生疮，其声嘎者，不治。凡咳嗽日久，胸高而喘，肩与肚胁俱动，加惊搐者，不治。凡咳嗽日久，潮热喘急，一咳之时，面青黑，目上窜，血从口鼻长出者，此木火旺盛而肺已绝，不治。凡咳嗽日久，面白，唇青，目闭闷乱，头摇手摆者，此肺气将绝，不治”。

3 万全治疗小儿喘证特色

3.1 指出喘证为慢性难治疾病对于小儿哮喘，万全首先指出此病治疗不易：“轻则以五虎汤一服即止，重则葶苈丸治之，皆一时解急之法”。但一部分人内久服五圣丹，外用灸法，内外结合，效果较好。且如本身患有基础疾病，治疗则更为困难，《万氏家传保命歌括》［5］云：“人有大病不得瘥，一朝加喘者，不治”“喘之危恶，又岂可以寻常目之”。

3.2 归纳小儿哮喘的病因病机万全对哮与喘作了区分，哮以声响言，喘以气息言；哮为咽痰，喘为暴病，治法不同，但二者病位在肺，病机都为肺气上逆。其病因不离痰火，因肺有痰火，遇风寒外袭，或呛乳诱发而得。最常见风寒外感所致寒哮，宜五虎汤、麻黄泻白散。处方用药时要注意审其受病之因，如水气乘肺而喘者，宜郁李丸；如痰盛者，宜千缗汤；如肺热证者，宜泻白散或葶苈大枣泻肺汤；如肺虚证者，宜用五味子汤。

哮喘辨证，需辨初犯与复发。哮喘初犯，有因感寒而得之者，必恶寒发热，面赤唇红，鼻息不利，清便自调，邪在表，宜发散之，用五虎汤主之；有内有寒痰者，用芎蝎散；有因热而得之者，必口燥咽干，大小便不利，宜葶苈丸下之；有因宿痰而得者，必痰涎壅上，喘息有声，以千缗汤主之。哮喘复发，平素有喘疾，遇天连绵不已，发而吐痰涎者，宜服补肾地黄丸；如发而不吐痰涎者，宜丹溪治痰喘方；并且推崇用苏沉九宝汤，言“治经年喘嗽屡验”。

3.3 重视小儿哮喘的用药禁忌万全所处的时代，医生喜用矿石类药物。万全针砭时弊，在各种著作中反复告诫医者，小儿哮喘治疗忌用砒石等药，“切不可轻听时医，妄用砒霜有毒之物，慎勿用砒霜、轻粉诸毒药攻之，与其巧而无益，不若拙而行其所无事也”［3］。此观点亦与钱乙喜用金石类药物不同，体现了万全对前辈经验的修正与发展［7］。

3.4 注重应用灸法治疗小儿哮喘万全治疗儿科疾病常用外治法，在小儿哮喘重视灸法，曰：“用药调理法虽良，断根灸法为上”。常选择的穴位有璇玑、气海、足三里，以艾条灸之。

3.5 归纳小儿喘证预后不良的证候万全归纳出小儿喘证的危候，《育婴家秘》中有患儿素有大病时突然出现喘息为不治，患儿身汗如油喘者命绝，患儿出现直视、谵语、喘满者死的相关记载。此外，万全主张通过脉象判断预后，《万氏家传保命歌括》［5］：“脉浮迟滑人生也，涩数微虚者命必倾”。

4 万全小儿肺系疾病遣方用药特色

综合万全各种儿科著作中有关小儿肺系疾病所记载的方剂与医案，其肺系疾病常用方为参苏饮、五虎汤、葶苈丸、泻白散、苏沉九宝汤等，使用方剂时大体分虚实两端，肺主喘，实则闷乱、喘促，好饮水，以泻白散、葶苈丸泻之；虚则表现为哽气，长出气，以阿胶散、生脉散、甘桔汤等补之［8］。

常用剂型有散剂、丸剂、膏剂、汤剂多种类型。为适应儿科的特点，万全用药大多以丸、散剂为主。有研究［9］统计，《幼科发挥》一书100 多方中，汤剂只有20个左右。但在肺系疾病中，万全用方80 余首，汤剂30余首，散剂20 余首，丸剂10 余首，汤剂的比例较多。因小儿肺系疾病发病急、变化快，汤剂更容易取效。说明万全根据病情的轻重、儿童的特点，灵活选择剂型。

常用入肺经与脾经的药物，桑白皮、杏仁、半夏、陈皮、茯苓、紫苏叶、葶苈子、炙甘草、桔梗、麻黄、人参、枳壳、五味子的使用频率最高。盖因儿童咳喘，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，常以健脾为重要治法，以培土生金。万全根据自己的实践经验，在《痘疹心法》［3］中对这些常用药物作了论述，有些见解独到，比如认为桑白皮非寒凉之品，性辛温，可行气去肺中水气，泻肺气有余；茯苓有降肺火之效；麻黄泻卫实，去荣寒，消斑毒等［8］。常用的配伍为麻黄配杏仁、桔梗配枳壳，一宣一降恰合肺性的对药；半夏配陈皮，二陈入中焦以化痰的对药；茯苓配陈皮健运中州的对药；人参配茯苓，补全身之气的对药；麻黄配桑白皮，一温一清的对药。

5 小结

万全毕生精力致力于儿科，善于借前贤经验，在著作中大量引用《黄帝内经》《伤寒论》《小儿药证直诀》等理论，但从不拘泥于古人，根据自己的实践经验，对小儿肺系疾病有独到的思考与经验。在其著作中，先论肺脏主病，再谈肺脏之兼证，再议肺脏所生之病及所用何方，其论多为个人的见解，并附有举例医案；诊断时色脉并用，阴阳互参，重视咳喘发病之因，认为明确病因方能正确选方用药；辨证时鉴别外感与内伤，分清寒热与虚实；治则治法、选方用药灵活多变，多种剂型都有应用，亦不偏废外治法。

现今，小儿肺系疾病依旧为儿童就诊率最高的疾病。万全根据自己丰富的临床实践所总结出的经验很有价值，有些尚未得到充分重视，值得进一步挖掘，以提高我们的诊治水平。