高褶虹膜

姚宝群

references for the treatment and research of PACG in the future.

0 引言

原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)高发于亚洲，特别是中国，所造成的双眼失明占青光眼双眼失明的91%，危害极大。房角关闭的机制包括瞳孔阻滞(pupillary block，PB)和非瞳孔阻滞，非瞳孔阻滞机制包括周边虹膜肥厚、虹膜根部插入位置偏前、睫状体前旋、高褶虹膜(plateau iris)等[1]。我国PACG的发病机制38.1%为单纯瞳孔阻滞，7.1%为单纯非瞳孔阻滞，54.8%为多种机制共存。Ng等[2]提出激光周边虹膜切除术(laser peripheral iridotomy，LPI)后高达58%的患者仍会发生房角关闭，其原因可能为高褶虹膜、晶状体位置前移和睫状环阻滞。高褶虹膜是引起房角关闭的非瞳孔阻滞因素之一，亚洲PACG患者LPI后约1/3存在高褶虹膜[3-4]，重度PACG眼[视野平均缺损(mean deviation，MD)<-20dB]高褶虹膜的比例高于早期至中期的PACG眼(MD≥-12dB)[5]。

1 高褶虹膜概述和诊断标准

高褶虹膜，亦称高褶型虹膜，因最初在房角镜下观察到一部分房角关闭的患者中央前房相对较深，虹膜比较平坦，但是在接近房角位置的虹膜根部突然出现向下反折，形似高褶地形而得名。1958年，Törnquist首先提出高褶虹膜这一术语。1960年，Shaffer建立了高褶虹膜的概念。为了避免混淆，有学者提出应该将高褶虹膜综合征(plateau iris syndrome，PIS)与高褶虹膜构型(plateau iris configuration，PIC)区分开来。传统的定义，PIC是指在周边虹膜切除术(激光/手术)前常规生物显微镜检查中央前房深度(central anterior chamber depth，CACD)相对正常，虹膜平坦，但房角镜检查房角却非常狭窄甚至关闭的一种虹膜构型。大多数与PIC相关的窄房角可通过周边虹膜切除术而开放，说明PIC含有部分瞳孔阻滞因素。PIS则是指在周边虹膜切除术后解除了相对瞳孔阻滞，仍具备PIC的结构特征，CACD相对正常，经房角镜检查证实房角关闭，在瞳孔散大(自发/药物)后发生急性眼压升高。

随着超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)在眼科的广泛应用，人们对高褶虹膜的认识更加深入。目前关于PIC的诊断标准各文献并不一致，且一般是在周边虹膜切除术后进行评价。Mochizuki等[6]的诊断标准(UBM图像)包括睫状体前旋，推顶周边虹膜以致其与小梁平行；虹膜根部自起始部位陡直升高后向下成角；中央虹膜平坦；睫状沟消失。通过对4个象限的UBM图像分析，将PIC分为完全性PIC(睫状沟完全消失)和不完全性PIC(睫状沟部分消失)。而Kumar等[3]的诊断标准是在此基础上还需满足虹膜-房角接触，且至少2个象限满足以上条件，才定义为PIC。

PIS是在PIC的基础上自发/药物散瞳后持续房角关闭，眼压升高。按照虹膜高褶的高度将其分为完全性PIS和不完全性PIS，其中完全性PIS是指房角关闭至小梁网或Schwalbe氏线，由于房水流出受阻使眼压升高；不完全性PIS是指房角部分(后部小梁网)关闭，前部小梁网仍保持开放，房水外流仍通畅，眼压仍在正常范围。也有学者认为散瞳后眼压升高可能与功能房角关闭的圆周范围有关。

目前，诊断高褶虹膜的手段包括房角镜、UBM和眼前段光学相干断层扫描(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)，要在暗环境下进行。房角镜检查表现为虹膜-小梁网接触；周边虹膜向前向中央成角；虹膜平坦或略凸；动态房角镜检查呈现双峰征(亦称sigma征)，即虹膜表现为一个正弦样的曲线，意味着虹膜前表面在晶状体赤道部水平形成凹面[7]。UBM图像至少2个象限满足以下条件：(1)睫状体前旋，推顶周边虹膜以致其与小梁平行；(2)虹膜根部自起始部位陡直升高后向下成角；(3)中央虹膜平坦；(4)睫状沟消失；(5)同一象限虹膜-房角接触(在巩膜突水平以上)，见图1[3]。AS-OCT图像表现为虹膜根部自起始部位陡直升高后向下成角，中央虹膜平坦，中央前房相对较深[8]。虽然AS-OCT可通过非接触方式获得高分辨率的眼前段图像，并可定量重复测量，但AS-OCT不能显示虹膜后面的结构(包括睫状体)，因此在诊断高褶虹膜方面不如UBM精确[9]。应用房角镜诊断高褶虹膜相较于UBM更为主观，且可重复性低[3-4]。因此，目前诊断高褶虹膜更倾向采用UBM检测。最近有研究采用深度学习(deep learning，DL)算法系统，以UBM图像作为高褶虹膜诊断的参考标准，对原发性房角关闭疾病(primary angle-closure disease，PACD)[包括可疑原发性房角关闭(primary angle-closure suspect，PACS)、原发性房角关闭(primary angle-closure，PAC)及PACG]在LPI后仍存在接触性房角关闭(appositional angle-closure，AAC)的患者应用AS-OCT图像诊断高褶虹膜，敏感度为87.9%，特异度为97.6%[10]。

图1 LPI后显示高褶虹膜的UBM图像 A：虹膜-房角接触；B：睫状体前旋；C：睫状沟消失；D：虹膜成角。Cornea：角膜；Iris：虹膜。

2 高褶虹膜机制和解剖学特点

1992年开始通过UBM研究高褶虹膜的解剖特点，认为高褶虹膜是虹膜结构的一种解剖变异，虽然存在通畅的虹膜根部切除/激光孔，但由于肥大的睫状体和/或前旋的睫状突将虹膜根部顶起，使虹膜根部与小梁网相贴近(PIC)，在瞳孔散大时虹膜根部与小梁网相接触而导致房角关闭(PIS)。每只眼有70～80个睫状突，各象限睫状突的大小和旋转状态亦有内在差异[11]。除了睫状突前旋伴睫状沟消失外，其他因素如周边虹膜肥厚、虹膜根部插入位置、睫状沟长度、睫状体角度、虹膜与睫状体之间接触范围等均可能在高褶虹膜的形成机制中发挥作用[11-13]。睫状体前旋可以是发育性或获得性的。高褶虹膜的睫状沟消失可能是睫状突在胚胎发育过程中不能正常回位，不能与虹膜后表面分开所致；也可能是先天性前部悬韧带发育异常，牵拉睫状体前移的结果。此外，由于悬韧带到晶状体赤道部的距离随年龄增长而增长，迫使睫状突悬韧带附着处前旋。因此，睫状体前旋也可能是继发于白内障发展过程中晶状体囊袋和悬韧带的前移导致的获得性结果[14]。

关于高褶虹膜的基因研究报道很少。Roberts等[15]报道了3例长前部悬韧带(long anterior zonule，LAZ)的患者UBM图像具有高褶虹膜的特点，虽然未发现S163R CTRP5变异，但推测LAZ可能与高褶虹膜有关。Abe等[16]报道了1例15岁的PACG合并视网膜色素变性患者UBM图像证实存在高褶虹膜，基因检测结果为CRB1基因的杂合变异。

对高褶虹膜眼和瞳孔阻滞眼CACD的比较报道并不一致。一些研究显示LPI后高褶虹膜眼CACD较浅[11，17]，一些研究则显示较深[8，18]，还有一些研究显示LPI后两者无差异[12-13，19-20]。有研究显示，LPI后高褶虹膜患者的房角、巩膜-虹膜夹角(scleral-iris angle，SIA)、巩膜-睫状体夹角(scleral-ciliary process angle，SCPA)明显窄，小梁睫状体距离(trabecular ciliary process distance，TCPD)和虹膜睫状体距离(iris ciliary process distance，ICPD)明显短于非高褶虹膜PACG患者[11]。也有研究显示高褶虹膜眼和瞳孔阻滞眼在房角、眼轴、晶状体厚度(lens thickness，LT)和晶状体拱高(lens vault，LV)等方面无显著差异[12-13，19-20]。

3 高褶虹膜患病率

3.1PACD高褶虹膜患病率关于高褶虹膜的患病率，各家报道不一。新加坡的一项研究应用UBM观察PACS患者LPI后高褶虹膜的患病率为32.3%[3]。窄房角者LPI后高褶虹膜的患病率在亚洲人群为33.3%，白种人为32.1%[21]。PACG患者中高褶虹膜的患病率在新加坡为32.8%[4]，泰国为31.7%[4]，印度为28.7%[22]，日本为31.68%[11]～37.0%[6]，埃及为36%[23]。Verma等[13]采用AS-OCT研究也发现PACG患者约1/3存在高褶虹膜。而日本的一项研究则显示PAC及PACG患者LPI后仅有17.6%存在高褶虹膜[20]。

与急性原发性房角关闭(acute primary angle-closure，APAC)眼相比，慢性原发性房角关闭(chronic primary angle-closure，CPAC)眼有更多存在高褶虹膜(31.6%vs16.9%)[24]。巴西的一项研究显示APAC眼高褶虹膜的患病率仅为6.3%[25]。Mochizuki等[6]研究则认为APAC对侧眼与慢性闭角型青光眼(chronic angle-closure glaucoma，CACG)高褶虹膜的患病率相似(37.0%vs34.6%)。以上各项研究结果不同可能与研究人群、样本量、高褶虹膜的定义不尽相同有关。

高褶虹膜最常见于30～50岁女性，尤其是远视眼[11，25-28]。对窄房角眼的AS-OCT图像进行回顾性分析发现高褶虹膜患者较瞳孔阻滞患者年轻，且有种族/民族差异[19]。高褶虹膜患病率在有该家族史的患者中更高，其遗传模式可能为常染色体显性遗传，不完全外显[29]。

3.2开角型青光眼与非青光眼高褶虹膜患病率Sakata等[30]报告32%的正常眼存在长睫状突伴睫状沟消失，Mansoori等[11]报道20.14%的正常眼UBM图像显示睫状体前旋伴睫状沟消失，17.56%具有高褶虹膜的所有特征，但虹膜与小梁未接触。伴有窄房角的开角型青光眼(open angle glaucoma，OAG)中有10.2%存在高褶虹膜[25]，OAG患者中有19.2%存在高褶虹膜[6]。美国人、美国美籍华人、中国人非青光眼患者高褶虹膜的患病率分别为25.2%、24.1%、20.9%，没有显著差异[31]。但是中国人高褶虹膜眼较美国人高褶虹膜眼房角隐窝面积(angle recess area，ARA)更小、虹膜更厚，提示可能更容易发生房角关闭。

4 高褶虹膜与房角关闭的关系

房角关闭分为接触性房角关闭(AAC，又称贴附性房角关闭)和黏连性房角关闭[即虹膜周边前黏连(peripheral anterior synechia，PAS)]，如果LPI解除瞳孔阻滞后，仍存在AAC，说明存在非瞳孔阻滞机制。PACS眼在LPI后房角镜检查仍有53.3%至少180°存在虹膜-房角接触，其中29.2%符合高褶虹膜的诊断[3]，说明高褶虹膜是LPI后房角关闭的危险因素之一。一项回顾性研究分析了年龄≤40岁的闭角型青光眼房角关闭的原因，其中PIS占52.2%[27]。另一项对60岁以下反复房角关闭患者的回顾性研究也发现虹膜切除术后PIS的患病率为54%[28]。这两项研究均强调，相对年轻的患者房角关闭的病因不同于老年患者，PIS是其最常见的病因[27-28]。Kumar等[3-4]发现PACS和PACG患者LPI后约23.4%和24.3%具有高褶虹膜的所有特征，但所有象限均无虹膜-房角接触。同时也发现PACG患者LPI后22.5%有持续的虹膜-房角接触，却无高褶虹膜的表现[4]。一项纳入了134例134眼中国PAC和PACG患者的UBM研究显示，LPI后仍有63.4%的患者发生≥1个象限的AAC，29.1%发生≥2个象限的AAC；≥1个象限的高褶虹膜发生率为36.6%，≥2个象限的高褶虹膜发生率仅为9.7%；在AAC的原因中高褶虹膜占44.7%，虹膜根部插入位置偏前及周边虹膜肥厚也是常见的原因。提示高褶虹膜是PACG常见的非瞳孔阻滞机制，但可能并不是PACG进展的独立危险因素，AAC可能比高褶虹膜对预测房角关闭具有更大的临床意义[32]。

关于OAG与非青光眼患者存在高褶虹膜的临床意义尚不清楚，推测可能是一种虹膜睫状体的生理性变异。OAG患者的高褶虹膜不足以高至阻塞小梁网，然而随着时间推移晶状体变厚和位置前移，较低的高褶虹膜会逐渐变高，因此也有可能导致房角关闭[6]。非青光眼伴高褶虹膜者较青光眼伴高褶虹膜者眼轴长，推测虽然睫状体前旋，但较长的眼轴可能使虹膜-小梁网的距离更远，可阻止房角关闭的形成[31]。

5 高褶虹膜与恶性青光眼

Prata等[33]对13例术后恶性青光眼患者的术前UBM图像进行分析，可见裂隙状前房角和睫状体前旋，85%显示存在高褶虹膜。一项回顾性研究分析了115例年轻(≤45岁)的PACG患者中高褶虹膜占66.1%，其中87例进行了小梁切除术，术后有21例发生恶性青光眼[34]。提示短眼轴、睫状体前旋(高褶虹膜)可能是预测术后发生恶性青光眼的危险因素[33-34]。

6 高褶虹膜的治疗

LPI不能改变存在高褶虹膜的青光眼患者眼前段的解剖结构，因而不能完全避免房角关闭和眼压再次升高，需要进一步治疗。

6.1药物治疗在PACG治疗中LPI后仍出现突然眼压升高应考虑存在PIS，为预防PIS的发生，对高褶虹膜眼可长期局部少量应用毛果云香碱滴眼液，并在散瞳前后做好预防性保护措施。PIS时前旋的睫状体支撑周边虹膜，明暗光线变化对房角开放程度的影响仅与虹膜厚度的变化有关。毛果云香碱能使虹膜变薄，有效开放房角，同时通过收缩睫状肌、加宽周边虹膜与小梁网的距离有助于房水流出，可使眼压下降20%～25%，但并不能完全消除虹膜-小梁接触[35]，可用于预防LPI或氩激光周边虹膜成形术(argon laser peripheral iridoplasty，ALPI)后房角关闭[35]，也适用于不愿进行激光治疗的患者，但长期应用毛果云香碱会使瞳孔缩小、增加小瞳孔下虹膜后黏连的概率，同时也会造成血-房水屏障破坏、调节痉挛、视物变暗等不良反应。

6.2激光治疗

6.2.1LPI PACG标准的初始治疗是LPI，通过减少虹膜前后的压力差缓解瞳孔阻滞，使虹膜变平、房角开放、睫状体稍向后移位。同时LPI是首选的治疗，以排除任何瞳孔阻滞因素，有助于确认高褶虹膜的诊断[35]。中山大学对PACS患者进行LPI预防性治疗的随机对照临床试验发现，LPI后2wk，所有AS-OCT参数均显著升高；然而在LPI后2wk～18mo，治疗眼与未治疗眼的房角宽度均显著下降，且未治疗眼下降速度更快[36]。虽然LPI可沟通前后房，解除瞳孔阻滞和虹膜膨隆，降低房角关闭的风险，却不能明显改变其他前房结构。随着年龄增长或可能存在不完全性PIS，房角会逐渐变窄，数年后可能会发展为完全性PIS[2]。对PIS眼再次行LPI，几乎是无效的。

6.2.2ALPI ALPI是利用低能量激光对虹膜基质的烧灼作用使虹膜收缩、变薄，进而开放房角的一种治疗方式。通常使用200～400mW的能量，持续时间0.1～0.5s，对360°周边虹膜击射20～24个点(平均每个象限5～6个点)，可减少AAC，降低后期黏连性房角关闭的风险[35]，可替代毛果云香碱治疗高褶虹膜。一项回顾性研究对ALPI治疗后的高褶虹膜患者随访6a以上，其中87.0%经1次ALPI治疗后，在整个随访期间房角均保持开放，仅13.0%在首次ALPI后5～9a房角逐渐关闭，经再次治疗后即可重新开放，无一例需行滤过性手术[37]，长时间、低功率、大光斑的激光参数及尽可能靠周边的位置是成功的关键。

然而，关于ALPI对高褶虹膜患者LPI后AAC的长期疗效有矛盾的报道，认为ALPI的疗效仅可持续不足4a，多数患者(77%)需要手术治疗(36%滤过手术，41%晶状体超声乳化术)[38]。有研究评价了ALPI治疗高褶虹膜的有效性，平均随访6a后发现与基线相比眼压无显著变化(+0.2mmHg)[37]，这一结果与Peterson等[38](-1.6mmHg)和Romito等[39](-1.56mmHg，-10%)的研究结果相似。另有研究随访至少1a发现，加权眼压从基线时的19.6mmHg下降到ALPI后最后一次随访时的15.6mmHg，眼压下降4.0mmHg(20%)；随访6a发现，ALPI后最后一次随访时，加权眼压从平均18.7mmHg到18.5mmHg，仅下降0.2mmHg(1%)[40]。目前倾向认为，对于仅存在AAC、眼压和视神经均正常的高褶虹膜眼，ALPI治疗是有效的；而对于存在广泛PAS且眼压升高、视神经损伤者，晶状体摘除联合房角分离甚至滤过性手术疗效更加确切[41]。

最近有应用多点扫描激光(pattern scanning laser，PASCAL)进行周边虹膜成形术的报道，认为相较于ALPI，PASCAL周边虹膜成形术是一种治疗高褶虹膜安全有效的选择，但仍需更大样本及不同种族的研究进一步验证[42]。

6.3手术治疗LPI和ALPI术后仍有持续房角关闭的患者，可进行小梁切除术、晶状体摘除术、房角分离术(goniosynechialysis，GSL)、内窥镜引导睫状体光凝术(endoscopic cyclophotocoagulation，ECP)[35]。

6.3.1小梁切除术一直以来小梁切除术是青光眼的主要治疗方法，已证明其在控制眼压方面有可靠的长期效果，一项随访20余年的研究报告，对所有类型青光眼，小梁切除术控制眼压总的成功率为79%[43]。然而任何一种房水引流的手术对闭角型青光眼而言均存在术后并发症的风险[26]。

6.3.2晶状体摘除术晶状体摘除术可减轻PAC眼睫状体前旋，同时显著开放房角，降低眼压[44-45]。然而，一项仅纳入PIS眼的研究发现既往接受过LPI和ALPI治疗的PIS患者晶状体摘除术后虹膜-睫状体接触仍持续存在，提示晶状体摘除并不总是能够改变高褶虹膜的房角解剖结构，表明在PIS眼单独进行晶状体摘除术后眼压得到控制的概率很低[7]。甚至有报道PIS患者即使在白内障摘除术后仍有可能发生急性房角关闭[46]。

6.3.3GSL GSL联合晶状体摘除术的降眼压效果优于单独的GSL，不仅能提高术后视力，而且能更好地控制眼压[47]，对高褶虹膜患者可有效加深前房、降低眼压[2，47]。

6.3.4ECP 睫状体前旋是PIS房角关闭的起始原因，而ALPI的机制只是使拥挤的房角部位的虹膜组织变薄，对睫状体前旋并无影响，这可能也是其长期效果不理想的原因[40]。而ECP专门针对异常巨大的睫状突，联合晶状体摘除术可使房角开放、治疗区域睫状突变平[48-49]。Hollander等[49]假设通过ECP收缩睫状体创造一个空间，在瞳孔散大时容纳增厚的周边虹膜，防止房角关闭。经ECP联合晶状体摘除术治疗的6例PIS患者，随访73mo，眼压显著下降，药物用量也有所减少。最近有研究采用AS-OCT比较ECP联合晶状体摘除术与单纯晶状体摘除术治疗高褶虹膜的疗效，结果显示ECP联合晶状体摘除术比单纯晶状体摘除术对高褶虹膜治疗更有效，在ECP治疗的象限房角加宽得更多[50-51]。这种手术可能成为因PIS导致持续房角关闭或眼压失控患者的一种有效治疗方法。

尽管有各种各样的治疗方法，最佳的治疗方案仍未确定。LPI后房角狭窄和高褶虹膜可进展为急性或慢性房角关闭，需定期随访，且对每位患者要进行个体化评估，权衡进一步治疗与可能的房角关闭之间的风险[35]。

7 小结

随着对高褶虹膜的认识不断深入，如高褶虹膜的定量诊断标准、睫状体前旋的原因、更简便的诊断方法、更有效的治疗手段及高褶虹膜对房角关闭的临床意义及其与恶性青光眼的关系等还有待于更进一步的研究和探索。