静悄悄的大病秋冬来袭

受访专家

沈    宁

主任医师、教授，硕士研究生导师，北京大学第三医院副院长。现任中华医学会呼吸病学分会感染学组委员、中国医师协会呼吸医师分会外事工作委员会副主任委员、中国女医师协会临床呼吸专业委员会常务委员、中国老年医学会呼吸病学分会委员、北京医学会呼吸内镜和介入学分会常务委员、北京医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组委员、《中华结核和呼吸杂志》《国际呼吸杂志》通讯编委和审稿专家。

作为呼吸病领域的专家，从事呼吸道感染、慢性气道炎症性疾病和呼吸内镜相关的临床基础研究，有较高的学术造诣和影响力。

有一种疾病，每年疯狂席卷4.5亿人，全球7%的人口受到其骚扰，400万人因此死亡。其中，老年患者罹患该病占了很大一部分。该疾病的死亡率会随着年龄的增长逐渐增高，因此也被称为“老年人的敌人”——肺炎。这种发生在老年人群中的肺炎，也被成为“老年人肺炎。

● 老年人肺炎

北京大学第三医院沈宁副院长向我们简单介绍了3位患者的情况：第1位患者是85岁的男性，因低热、乏力1周就诊；第2位患者是一位78岁的女性，因咳嗽、嗜睡3天就诊；第3位患者同样高龄，是一位82岁的男性，因食欲下降、恶心呕吐1周就诊。这3位患者的症状看起来各不相同，并且没有人们所熟知的咳嗽、咳痰、高热3大典型肺炎表现，然而他们却面临了同一治疗结局——死亡，而致死的原因竟都是老年人肺炎。

老年人肺炎特别擅于伪装，又爱迅速变脸，并且病如其名，专盯老年人，每年近50%以上的患者为65岁以上的老年人，病死率最高接近50%！老年肺炎从出现症状到死亡，平均时间仅需约1周，严重者甚至在24小时内死亡！

● 老年人肺炎难发现

一提到肺炎，大家想到的就是咳嗽、咳痰、高热……但这些症状在老年肺炎患者身上可能没有那么明显，甚至有时候压根就不出现。临床上经常遇见一些老人，只是表现为嗜睡、疲倦、食欲下降，以为注意休息就能好转，其实已经患上了肺炎。还有一些老人，在家里莫名其妙地跌了一跤，家人很警惕，送其就医检查是否发生了脑梗死、心肌梗死，结果高发的是肺炎作崇。

之所以如此，是因为老年人肺炎的症状十分不典型，隐匿性极高，常无咳嗽、咳痰、发热、胸痛等症状。并且基础疾病越多的老年人，发生肺炎时的症状很可能越发不典型。

有文献报道老年人肺炎的死亡患者仅13%病程中有发热。这主要是由于老年人的基础体温较低，同时体温调节中枢机能退化，即使有感染可能也不会有明显的体温升高。所以即使是肺炎链球菌肺炎也很少有典型的寒战、高热咯痰表现。需注意，不发热并不是一件好事，不发热、少发热不仅增加了老年人肺炎的发现难度，更代表老年人机体免疫系统反应性较差，不能很好地对抗病菌，这往往预示着糟糕的结果。

另外，老年人肺炎患者咳嗽咯痰症状不明显还可能与老年人自身呼吸肌薄弱、气道对异物不敏感、咳嗽无力等有关，因此相较于咳嗽、咯痰，老年人罹患肺炎后更容易表现出呼吸频率增加、呼吸急促或呼吸困难等症状。

与呼吸道症状轻微或缺如相反，老年人肺炎患者的全身中毒症状则较常见，并可早期出现，表现为精神萎靡、乏力、食欲不振、恶心呕吐、心率增快、心律失常、谵妄、意识模糊，重者还会出现血压下降和昏迷。

老年人的肺炎隐匿性非常强，不仅容易漏诊、误诊，也会延误治疗，导致老人更容易发生重症肺炎，甚至送到医院时就已经病情危重。因此，家人如果发现老人有不明原因的疲倦、嗜睡、神情淡漠、食欲下降、跌倒等情况，就应该及时送医检查。另外，建议有老人的家庭在冬季等肺炎高发季节，让老人主动接种肺炎疫苗，这能大幅降低老人感染肺炎的风险，从根源上解决问题。

● 老年人肺炎诱因多

由于老年人肺炎的症状十分隐匿，患者自己往往不会重视，家属也难以对其保持警惕，很多人都十分疑惑：好端端的怎么就发生了老年人肺炎呢？

地球大气中充满了各种各样的微生物，包括细菌、病毒等。在呼吸时，我们会将这些病原微生物与空气一起吸入体内，而最先接觸到这些病原微生物的便是我们的呼吸系统。正常情况下，人体自身的防御机制会保护我们免遭病原微生物的侵害，但如果人体处于劳累、受凉等情况之下，我们的机体免疫力不足，病原微生物便会趁虚而入。

吸入的病原微生物首先会进入肺泡，有所感应的免疫系统会派遣出免疫细胞与其作战，试图消灭病原体，在此过程中会发生一系列炎症反应，诱发肺炎。

与年轻人比较，老年肺炎的发病率和死亡率均显著增加的原因是多方面的。因机体老化，老年人全身和呼吸道局部的防御和免疫功能降低，而且老年人心、肺、肝、肾等重要脏器的功能储备减弱，常常还伴有高血压、糖尿病等慢性疾病多年，这些慢性病会进一步蚕食各脏器功能，导致老年人肺炎极易进展为重症肺炎，或引起或加重心、肾等重要脏器的损害。

由于老年人免疫功能低下，老年人肺炎的病因也往往十分复杂，确定起来十分困难。老年肺炎可以是非感染性的，但大多数是感染性的，常表现多种病原体所致的混合感染，如细菌、病毒、真菌等。其中，厌氧菌感染在老年人肺炎中占据重要地位，而这往往是吸入性肺炎的标志。老年人由于口咽功能减退，容易出现误吸倾向，甚至有可能经常误吸入胃液、颗粒性物质或者分泌物，以及其他刺激性的液体、气体，引起肺部损伤，诱发肺炎。

● 老年人肺炎重在预防

对于老年人肺炎，预防是最重要的环节。而在老年人日常生活，以及家属的陪伴照料中，我们可以注意以下4个方面。

1.饮食护理

饮食护理在促进老年人的恢复中发挥着重要作用，应高度重视饮食护理。

老年人肺炎中有70%为吸入性肺炎，也就是在进食过程中，将食物渣滓、口咽分泌物等等误吸到下呼吸道所导致的肺炎，因此老年人应少吃或慎吃以下容易引起误吸的食物：

鸡蛋羹：质地软滑，老年人吃的时候很容易一大块吞进去，误吸入肺。

花生米：这种圆圆滑滑的坚果，吃的时候不注意很可能被呛入气管。

虎皮青椒：外皮较黏，可能黏在喉咙里，进而造成误吸。

桃酥：一捻就会掉渣，这些碎渣也很容易呛入气管，造成误吸，也要小心饼干、酥饼、面包的碎渣。

鸡蛋黄：吸水性强，遇水易膨胀，吃的时候很容易被噎住，造成呛咳误吸。

任何食物都可能造成误吸，因此对于老年人来说更需要注意的是吃饭方式：应将食物切成小块，细嚼慢咽；吃饭、饮水时应避免说笑；应坐位进食，不可躺卧进食。

同时，老年人不必因为担心发生误吸性肺炎而减少应摄入的食物种类，否则营养不良也会进一步弱化老年人自身的机体免疫力，仍旧有可能诱发肺炎。建议让老年人多食用一些新鲜的蔬菜与水果，补充维生素，增强抵抗力。

对于老年朋友来说，吞咽功能可以通过科学的方法进行评估。临床常用的评估方法主要有洼田饮水实验与容积黏度测试。容积黏度测试需要使用特殊材料，而洼田饮水试验可以在家中进行，但需有家人陪同、保护。

洼田饮水实验

患者安静状态下保持坐位，给予患者3毫升、5毫升温水，观察有无呛咳。嘱患者像平常一样喝下30毫升温水，观察和记录饮水时间及有无呛咳、声音改变及哽噎。评估标准：

Ⅰ级：5秒内顺利地一次喝完，无呛咳。

Ⅱ级：5到10秒内分两次以上喝完，无呛咳。

Ⅲ级：能一次喝完，但有呛咳。

Ⅳ级：2次以上喝完，但有呛咳。

Ⅴ级：频繁呛咳，不能全部喝完。

洼田饮水试验Ⅱ级到Ⅴ级提示患者存在可疑或异常吞咽障碍，需进一步就医评估。

2.一般护理

想要有效预防老年人肺炎，那么我们需要将房间温度控制在18—20℃之间，相对湿度控制在55%—60%之间，并让老年人保持充足的休息。家中尤其要注意储藏室和卫生间，储藏室由于很少会开窗通风，因此里面可能会有较多的微生物和粉尘，一旦误吸入肺，很可能诱发肺炎；卫生间很潮湿，也容易滋生微生物，特别是真（霉）菌，它也可以被吸入呼吸道导致真菌性肺炎。因此储藏室和卫生间都要常通风、保持干爽、清洁。同时，需要根据天气变化情况及时调整老年人的衣物，若条件允许可以让老年人适当进行运动。

【专家建议】无论是储藏室还是卫生间都要做好通风，打扫卫生时最好佩戴口罩，可以避免微生物吸入呼吸道，诱发肺炎。

3.口腔护理

很多老年人都有牙周炎、龋齿等感染性口腔疾病，再加上口腔卫生条件差，口腔里的定植菌增加，这些定植菌就可能随着唾液、呛入的食物到达气管。气管有一个“看门人”——声门，如果老年人声门的肌肉力量和反射能力减弱，口腔中的细菌就容易吸入气管，造成吸入性肺炎。

沈院长的一位患者曾在一年之内反复发生多次肺炎，后来才发现这位老先生有一颗龋齿一直没有治疗，这才使口腔细菌入肺诱发肺炎。沈院长建议他及时治疗龋齿，果不其然，口腔问题解决后老先生的肺炎再也没有发作过。因此建议大家要注意口腔卫生，积极治疗口腔疾病。

4.心理护理

部分老年人在患了肺炎之后会出现一些心理问题，例如情绪低落、顾虑多等，可能会抵触治疗，这种情况下老年人肺炎极易复发。为此，家属应做好老年人的心理护理工作，减轻老年人的心理负担。建议家属多与老年人沟通交流，帮助老年人增强战胜疾病的信心，还可以让老年人多看看电视、读读报纸，转移注意力，放松心情。

● 肺炎疫苗的疑问解答

肺炎疫苗是指预防肺炎链球菌感染的疫苗。肺炎链球菌属于社區获得性肺炎（包括老年人肺炎）常见的致病菌，孕妇、儿童、老年人等免疫力较弱者及免疫抑制患者均需注射肺炎疫苗。肺炎疫苗一般在注射2周后起效，因此老年人群可于每年10月份接种，应对肺炎高发季的到来，降低罹患老年人肺炎的风险。

疑问一：我岁数大了，很少出家门，不怎么与外界接触，是不是不用打肺炎疫苗？

专家答：肺炎链球菌是引起肺炎最常见的致病原，这种致病菌在我们的呼吸道中有定植，即使不出门也可能在免疫力低下时因定植的肺炎链球菌感染诱发肺炎，因此也建议要接种肺炎疫苗。

疑问二：打一次肺炎疫苗能管多久？

专家答：接种肺炎疫苗后的保护抗体水平至少可以保持5年，因此不用年年接种。一般而言，肺炎疫苗只需接种一次，但身体虚弱者，在首次接种5年后需要二次补种。

疑问三：肺炎疫苗会不会有副作用？

专家答：肺炎疫苗已经是非常成熟的疫苗，副作用相对小，除非有明确的疫苗接种禁忌证，否则大部分人群都可以安全地接种肺炎疫苗。注射肺炎疫苗后可能出现轻微发热等表现，一般可自行缓解，如果体温超过38℃需去医院就诊。建议患者注射部位3天内避免沾水，以防感染。

疑问四：什么样的老年人适合接种肺炎疫苗？去哪里接种？

专家答：大于65岁的老年人适合接种肺炎疫苗，如果合并有慢性呼吸疾病，更加建议接种肺炎疫苗。疫苗接种由社区专门负责预防接种的部门来进行接种，因此大家可以带着有效证件去相关社区进行咨询、接种。

（编辑    车    翀）