咬合重建:科学与艺术的结合*

金晓婷 赵维家 罗洁 傅柏平

广义的咬合重建包括从单个牙缺损修复、牙列缺损修复、全牙列磨损修复到牙列缺失修复等的各种改善咬合的治疗，不一定需要改变患者原有的咬合关系；而狭义的咬合重建特指用固定的修复方式重建患者全牙列的咬合关系［1］。咬合重建是临床上常见的牙齿严重缺损和牙齿缺失的修复方式［2］。迄今，没有足够的循证医学证据能够解答咬合重建过程中常见的许多临床问题［3］。口腔医师们作出的临床诊断和治疗方案通常依据所谓的“临床艺术”。这种临床艺术可能基于可获得的、最佳的临床操作指南，以及多种途径来源的当前临床成功治疗的范例。然而，这些可能因年代的更替、地理位置的不同以及大量变化的偶然因素从而产生差异［3］。咬合重建诊疗过程中，为确定上下颌间的关系，需要许多点、线、面作为参考标志，标志的确定决定了义齿修复后患者的治疗效果。本文从平面、垂直关系、水平关系三个方面讨论了生理性咬合状态下或者适应状态下的咬合重建治疗过程中的决定因素、相关因素和主观因素，分析咬合重建过程中的相互影响因素以及错综复杂的原因，探讨咬合重建的科学证据与临床艺术结合的临床诊疗策略。咬合病的病因极其复杂并涉及心理健康［4］，暂不在此文讨论。

此外，上前牙的位置还与发音相关。上前牙过长，清辅音（f）会发成浊辅音（v）；反之，上前牙过短，浊辅音（v）会发成清辅音（f）［16］。

2.垂直距离

如何确定垂直距离的升高量？通常采用面部表情观察法，即患者面部肌肉张力适当，颏、鼻唇沟深度正常，上下嘴唇能轻松闭合，同时兼顾患者的脸型：圆脸型、方脸型和长脸型，此外还要顾及患者对牙齿和脸型美的需求和认知［26］。不违背医疗原则的前提下，医师与患者共同协商决定升高的垂直距离。目前，临床上广泛应用的垂直距离测量方法多种多样，有息止颌位法、面部观察法、旧义齿法、面部三等分法、吞咽法、颅面标记点测量法、头影测量分析法和发音法等［2,27］，各种现有技术都有它各自的优缺点。不过，上述大多数技术都依赖于面部表情观察法。因而，现在的垂直距离确定本质上是经验性的，存在争议，缺乏严谨的科学依据［27］。由于修复体需要一定的厚度，结合微创修复理念，尽量少磨除健康的牙体组织，垂直距离升高时，也需要考虑最小修复空间［28］。

咬合重建后，改变的OVD 是否稳定一直存在争议［28,29］。部分学者认为OVD 由咀嚼肌长度决定，是恒定不变的，即使治疗过程中改变了患者的OVD，随着时间推移，OVD 仍会逐渐回复至治疗前的水平［28］。更多学者认为，在人的一生中OVD 是可变的，当OVD 确定在一个舒适的范围内时，即使与患者原有的OVD 有一定的差别，口颌系统仍可代偿性适应，这个范围即舒适区（comfort zone）［29］。通常情况下，口颌系统能够适应垂直距离的改变［25,29,30］。几乎没有研究描述人的一生中息止颌位的垂直高度（resting vertical dimension,RVD）的变化［29］。此外，没有证据表明改变垂直距离会导致颞下颌关节紊乱病的发生［25］。

笔者推荐临床上确定OVD 策略如下：(1）治疗前患者佩戴有旧义齿，如果患者对功能及美观无额外的要求，可参考患者佩戴旧义齿时的OVD。(2）如患者未佩戴旧义齿或者旧义齿佩戴不适，首先采用息止颌位法确定OVD 的大致范围。值得注意的是，部分患者面部肌肉紧张，不易准确测量OVD。可通过与患者交流，转移患者注意力，待患者回答结束下颌回复至休息位时再行测量。根据所得数值制作蜡咬合记录恢复OVD 后，采用面部表情观察法进行个性化调整：观察患者面部肌肉张力，颏、鼻唇沟深度及上下嘴唇，适当增减OVD 使患者面部肌肉、咬合关系、颞下颌关节相协调，确定最终OVD。(3）完成OVD 测量后，确定OVD 升高量，如升高量在1 mm 以内，直接进行修复治疗即可；如升高量较大，应令患者佩戴过渡性义齿，待患者适应后再行修复治疗。(4）结合现代的数字化技术，能更好地分析、测量、设计和模拟最终的修复状态。

3.水平关系

4.咬合重建的决定因素、相关因素和主观因素

图1 咬合重建的决定因素、相关因素和主观因素

综上，以颌面部的标志位置构建的颜面部参考线或参考平面可在一定程度上作为义齿及上下颌位置的参考，而非绝对指标。咬合重建过程中应更多关注患者的口腔功能恢复和治疗的长期效果，兼顾口腔美学的同时，务必重视口腔美学与口腔功能的协调一致。