右美托咪定及瑞芬太尼复合腹直肌鞘神经阻滞在腹膜透析管植入术中的应用效果

张 莹

腹膜透析是终末期肾衰竭治疗的首选方式，腹膜有半透膜性质，且具有面积大、毛细血管丰富等特征，浸泡于透析液中的腹膜毛细血管腔内的血液和透析液进行广泛的物质交换，最终达到清除体内代谢物及毒物，纠正水电解质、酸碱平衡失调的目的[1]。然而终末期肾病患者一般病情较为复杂，身体状况较差，同时还可能存在不同程度心功能不全、器官损伤情况，因此如何改良腹膜透析管植入术麻醉方式成为临床研究的热点内容[2]。以往临床发现对腹膜透析管植入术患者采用常规全身麻醉会对心肺功能产生不同程度抑制作用，增加不良事件和麻醉风险事件发生率。随着临床麻醉技术的发展，超声引导下腹部神经阻滞被逐渐应用于腹膜透析管植入术中，其中腹直肌鞘神经阻滞应用的最为广泛，该区域神经作用于腹壁前侧T6～L1神经支配的皮肤、肌肉以及壁层腹膜，用于腹膜透析管植入术麻醉效果显著[3]。但研究发现，采用常规药物进行腹直肌鞘神经阻滞虽然麻醉效果显著，但患者依然会出现术中生命体征波动与术后疼痛情况[4]。本研究就右美托咪定及瑞芬太尼复合腹直肌鞘神经阻滞在腹膜透析管植入术中的应用效果进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2月至2022年12月上海交通大学医学院附属苏州九龙医院收治的70例行腹膜透析管植入术的终末期肾病患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组与对照组，每组35例。对照组男18例，女17例；年龄45～72岁，平均（61.72±6.02）岁；体重57～80 kg，平均（65.21±8.04）kg。观察组男21例，女14例；年龄41～69岁，平均（61.54±5.21）岁；体重50～82 kg，平均（65.84±9.62）kg。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）终末期肾病需采取腹膜透析管置入患者[5]；2）签署了知情同意书；3）临床资料完整。

排除标准：1）合并麻醉禁忌证；2）对本研究所用药物过敏；3）美国麻醉师协会（ASA）分级＞Ⅱ级；4）合并其他脏器功能障碍；5）严重心脑血管疾病；6）凝血功能障碍；7）感染性疾病。

1.3 方法

所有患者进入手术室后开放静脉通道，采取平卧位，应用二维便携式超声仪，设置线阵探头频率为10～13 mHz，将探头与患者腹部中线垂直，与脐平行，向术侧滑动探头，对探测深度进行调整，直至清晰观察到患者腹直肌完整横断面为止，其中包括高回声腹直肌后鞘、低回声腹直肌和高回声腹直肌前鞘，并持续向外侧滑动直至腹壁的腋前线肋缘和髂嵴间，应用超声图像观察患者的3层肌肉结构。扫查完毕后，向中线滑动探头，确保腹直肌外缘位于超声图像正中，进行平面内进针，穿刺进针点与超声探头距离1～2 cm位置，进针需与腹壁夹角保持约45°，方向由外向内，依次穿过皮肤、组织、前桥和腹直肌，随后先注射1～2 ml的0.9%氯化钠注射液，观察到腹直肌后鞘和腹直肌双层结构分离后，确定针尖位置，注射局部麻醉药物：0.5%罗哌卡因（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20163208）15 ml，并在麻醉起效后静脉滴注丙泊酚（Fresenius Kabi AB，瑞典，进口药批准号：HJ20170306）1.0 mg/kg，1 min后改为以2 mg/（kg·h）的速度静脉泵注。

观察组患者在上述基础上增加右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085）静脉泵注，剂量为0.5 μg/kg，并在术中静脉输注瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314）0.5～1.5 μg/（kg·min）。

1.4 观察指标

1）麻醉效果判定标准：术中患者主诉无疼痛感，且术中没有追加镇痛药物为优；在注射麻醉药物手术过程中依然存在轻微的疼痛感，需要追加适量麻醉药物才能完成手术为良；在注射麻醉药物手术过程中依然存在明显的疼痛感，需追加适量镇痛镇静药物才能完成手术为差。优良率（%）=（优例数+良例数）/总例数×100%。2）比较两组患者入室时的基础值（T1）、手术开始即刻（T2）、手术开始后20 min（T3）、手术结束即刻（T4）的血氧饱和度（blood oxygen saturation, SpO2）、收缩压（systolic pressure,SBP）、舒张压（diastolic pressure, DBP）、平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）、心率（heart rate,HR）水平。3）记录两组患者术中丙泊酚用量、睁眼时间、自主呼吸恢复时间、麻醉恢复室（PACU）停留时间。4）采用视觉模拟评分法（VAS）评价疼痛程度，使用0～10表示患者的疼痛程度，其中0代表无痛，10代表最痛[6]。5）观察并记录两组患者心动过缓、低氧血症、低血压等不良反应发生情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果

观察组麻醉优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者麻醉效果比较

2.2 生命体征指标

T1～T4时观察组SpO2、HR、MAP、DBP、SBP比较差异无统计学意义（P＞0.05），对照组T1～T4时SpO2、HR、MAP、DBP、SBP比较差异有统计学意义（P＜0.05），T2和T3时观察组与对照组SpO2、HR、MAP、DBP、SBP比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者生命体征指标比较(±s)

表2 两组患者生命体征指标比较(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa

SpO2(%) HR(次/min)组别 例数T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4对照组 35 98.35±1.64 93.52±2.52 93.12±1.5398.25±1.8483.22±11.84 83.28±10.22 104.13±12.94 83.26±11.74观察组 35 98.42±1.53 98.84±1.67 98.95±1.5698.56±1.6384.46±10.1284.36±9.27 85.18±11.37 84.37±12.35 t值 0.185 10.411 15.785 0.746 0.471 0.463 6.508 0.385 P值 0.854 ＜0.001 ＜0.001 0.458 0.639 0.645 ＜0.001 0.701组别 例数MAP(mmHg) DBP(mmHg)T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4对照组 35 93.29±10.88 85.44±7.94 81.74±11.2193.18±11.3269.35±10.2261.44±9.29 76.24±8.38 68.85±10.20观察组 35 93.46±11.22 93.38±10.17 93.26±12.1194.94±11.2968.64±11.8367.22±13.38 68.29±12.33 68.74±11.26 t值 0.064 3.641 4.130 0.651 0.269 2.099 3.155 0.043 P值 0.949 ＜0.001 ＜0.001 0.517 0.789 0.040 0.002 0.966组别 例数SBP(mmHg)T1 T2 T3 T4对照组 35 121.36±11.38 108.33±11.85 136.21±12.42 120.72±11.22观察组 35 122.54±14.21 121.94±13.26 123.37±12.52 120.39±15.18 t值 0.383 4.528 4.307 0.103 P值 0.703 ＜0.001 ＜0.001 0.918

2.3 麻醉药用量与苏醒质量

观察组术中丙泊酚用量、睁眼时间、自主呼吸恢复时间、PACU停留时间明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者麻醉药用量与苏醒质量比较(±s)

表3 两组患者麻醉药用量与苏醒质量比较(±s)

组别 例数 术中丙泊酚用量(mg)睁眼时间(min)自主呼吸恢复时间(min)PACU停留时间(min)对照组 35 687.25±68.36 11.10±1.34 12.67±2.0223.65±4.22观察组 35 467.25±73.27 7.65±2.21 8.35±3.24 17.63±3.08 t值 12.988 7.897 6.694 6.817 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.004 ＜0.001

2.4 VAS评分

观察组术后2、6、12、24 h的VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者VAS评分比较(分,±s)

表4 两组患者VAS评分比较(分,±s)

组别 例数 术后2 h 术后6 h 术后12 h术后24 h对照组 35 3.68±1.21 3.27±0.26 3.13±0.252.51±0.26观察组 35 3.07±1.02 3.00±0.34 2.95±0.141.85±0.22 t值 2.280 3.732 3.717 11.464 P值 0.026 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 不良反应发生率

两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者不良反应发生率比较

3 讨论

终末期肾病患者多选择采取血液透析或腹膜透析方法来进行肾脏替代治疗，从而延长患者生命。目前，临床上对于腹膜透析管植入术患者多采用全身麻醉、局部浸润麻醉以及硬膜外麻醉等方式[7]。对于存在凝血功能障碍患者，使用椎管内麻醉会增加心血管疾病发生风险。而选择全身麻醉也会由于麻醉药物带来的心血管扩张和心肌抑制作用，增加患者术中血流动力学波动，进一步增加心血管意外发生风险[8]。临床实践发现，腹膜透析管植入术的手术区域一般为耻骨及其上缘约7 cm位置，手术路径为腹直肌、皮肤、皮下组织和腹膜腔等位置，而支配此区域的神经为T10～T12，采取腹部神经阻滞的腹直肌鞘神经阻滞可对T6～L1神经进行阻滞，其覆盖腹膜透析管植入术的手术区域，能够满足手术需求[9-10]。但采用常规药物进行腹直肌鞘神经阻滞虽然麻醉效果显著，但患者依然会存在术中生命体征波动与术后疼痛情况。

本研究结果表明，观察组麻醉优良率明显高于对照组。提示右美托咪定及瑞芬太尼复合腹横肌平面阻滞麻醉效果更好。这主要是因为右美托咪定能够有效抑制应激，维持血流动力学稳定，同时，右美托咪定作为肾上腺素受体激动类药物，起效快，作用时间短，兼具有镇静、镇痛作用，且无呼吸抑制，可减轻手术对患者带来的影响。同时瑞芬太尼属于人工合成的μ阿片受体激动剂，属于阿片类药物，具有半衰期短、药效强、起效快等优点[11]。有研究发现，右美托咪定可有效抑制丙泊酚联合瑞芬太尼全身麻醉下脑功能区肿瘤切除术患者唤醒试验中的应激反应，且不良反应少[12]。本研究结果显示，T1～T4时观察组SpO2、HR、MAP、DBP、SBP比较差异无统计学意义，对照组T1～T4时SpO2、HR、MAP、DBP、SBP比较差异有统计学意义，T2和T3时观察组与对照组SpO2、HR、MAP、DBP、SBP比较差异有统计学意义。由于进行腹膜透析管植入术的患者多为终末期肾病患者，其身体基础水平较差，容易发生心率增快、血压波动，进而增加心肌氧耗量[13]。因此，选择合理的麻醉方式和术中维持麻醉药物是腹膜透析管植入术麻醉管理的重要内容。而本研究发现，采取右美托咪定及瑞芬太尼复合腹横肌平面阻滞可进一步稳定患者术中生命体征。瑞芬太尼起效较快，可控性程度较高，更有利于进行清醒镇痛。同时瑞芬太尼静脉注入1 min后便可达到有效的药物浓度，且药效可持续5～10 min，半衰期约为1 min，半衰期消除时间约为6 min，终末半衰期为10～20 min，实际生物学半衰期为3～10 min，符合腹膜透析管植入术的手术时间[14-15]。另外，右美托咪定作为α2受体激动剂的一种，具有对抗寒战、焦虑作用，能够选择性地与肾上腺素受体结合，镇痛效果显著，可减轻手术对患者造成的应激损伤情况[16]。

本研究结果表明，观察组术中丙泊酚用量、睁眼时间、自主呼吸恢复时间、PACU停留时间明显低于对照组。提示右美托咪定及瑞芬太尼复合腹横肌平面阻滞麻醉能够减少术中丙泊酚用量，提升患者苏醒质量。瑞芬太尼是临床上常用的静脉镇痛药物，具有无积蓄、强效、速效等优点，可控性好，患者手术结束后可立即从麻醉中苏醒。同时，右美托咪定还能够激活α2肾上腺素受体腺苷环化酶通路，进而改善患者脑组织区域血流灌注情况，继而对神经产生保护作用，提升患者苏醒质量。本研究中，观察组患者术后2、6、12、24 h的VAS评分明显低于对照组。研究发现，右美托咪定能够产生术后持续镇痛效果[17]，与本研究结果相似。这主要是因为右美托咪定能够通过对外周脊髓α受体和中枢蓝斑核产生作用，进而出现中度镇痛效果，继而减轻患者术后疼痛程度[18-19]。两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义。提示右美托咪定及瑞芬太尼复合腹横肌平面阻滞麻醉的安全性较高，这可能与减少了术中丙泊酚用量相关。有研究显示，右美托咪定应用剂量较大，患者会出现中毒反应情况[20]，与本研究结果具有一定差异，这可能是因为本研究所应用的右美托咪定剂量较小，而且本研究数据样本量也较少，因此还需在后续研究中增加样本量，并增加右美托咪定剂量分组，为腹膜透析管植入术麻醉方案的选择提供更多参考意见。

综上所述，右美托咪定及瑞芬太尼复合腹横肌平面阻滞能够提升终末期肾病患者在腹膜透析管植入术中的麻醉效果，稳定患者生命体征，减少麻醉药用量，提升苏醒质量，同时该麻醉方式还能够进一步减轻患者术后疼痛程度，且安全性较高。