老年创伤性骨折患者围术期凝血水平在预测深静脉血栓形成中的价值

杜壮文 欧阳帆 王恩梁 曾繁宽

(琼海市人民医院 1脊柱外科，海南 琼海 571400；2麻醉科)

深静脉血栓(DVT)近年来在骨折围术期中的意义已逐渐受骨科医护人员的重视。研究〔1,2〕表明，骨折围术期DVT不仅增加患者的住院周期和医疗开支，而且会影响患者的短期和长期预后，甚至能够造成肺动脉栓塞和猝死。实际上骨折不仅造成骨质的破坏，还能够导致炎性介质的大量释放和机体凝血-纤溶系统的激活〔3〕，打破机体的出凝血平衡，最终诱发机体的高凝状态。因而早期识别DVT并予以针对性干预对降低住院期间不良事件和改善患者的预后结局具有重要意义。目前除了超声检查外，外周血凝血和纤溶活性功能等实验室检查是DVT最常用的筛查和诊断工具。故而本研究拟分析创伤性骨折患者围术期凝血与纤溶指标在评估DVT中的意义，以期为临床预测创伤性骨折患者术后DVT风险提供一定的参考和理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 纳入2019年1月至2021年12月琼海市人民医院收治的349例老年创伤性骨折患者为研究对象。纳入标准：①患者年龄≥60岁；②经临床表现和影像学检查明确诊断为骨折，且接受了外科手术治疗；③围术期接受了血管超声或造影检查，能够明确有无DVT。排除标准：①年龄<60岁；②骨折未经手术治疗；③合并活动性恶性肿瘤等消耗性疾病；④手术前已明确存在DVT或因其他因素服用抗凝药物，如华法林、利伐沙班或达比加群等；⑤非创伤性骨折，如病理性骨折或合并脂肪、空气栓塞等；⑥临床或相关实验室/影像学检查确实，无法分析者。

1.2研究方法 所有对象在入院时和术后第1天采集外周静脉血，送至医院检验科行凝血和纤溶指标检测，包括凝血酶原时间(PT，参考范围11～13 s)、活化部分凝血活酶时间(APTT，参考范围25～35 s)、国际标准化比值(INR，参考范围0.8～1.2)、凝血酶原活动度(PTA，参考范围 75%～100%)、纤维蛋白原(FBG，参考范围2～4 g/L)、D二聚体(参考范围<500 μg/L)和纤维蛋白降解产物(FDP，参考范围<5 mg/L)。使用美国Advance全自动凝血仪检测凝血和纤溶功能指标。同时通过电子病历系统收集患者的一般临床信息，包括年龄、性别、合并疾病(高血压、糖尿病)和美国麻醉医师协会(ASA)分级。所有患者术后均常规行超声DVT筛查，根据筛查结果将患者分为DVT组(n=54)和非DVT组(n=295)。DVT组和非DVT组在年龄、性别构成、体重指数、合并疾病及ASA分级方面的差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组一般临床特征比较

1.3统计学分析 采用SPSS24.0软件进行独立样本t检验、χ2检验。构建受试者工作特征(ROC)曲线以明确各指标鉴别患者是否发生DVT的最佳截断值(Cut-off)、曲线下面积(AUC)及敏感性和特异性。通过二元Logistic回归进行多因素分析。

2 结 果

2.1DVT组和非DVT组凝血及纤溶系统指标的比较 同非DVT组相比，DVT组术前及术后第1天FBG和D二聚体均显著升高，且DVT组患者术后第1天FDP亦明显升高(均P<0.05)。两组术前和术后第1天PT、APTT、INR、PTA、TT及术前FDP方面的差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 DVT组和非DVT组术前及术后第1天凝血及纤溶系统指标的比较

2.2术前及术后第1天凝血和纤溶指标鉴别DVT的能力 如图1和表3所示，术后第1天的D二聚体无法用于鉴别DVT(P=0.18)。术前D二聚体和术后第1天FDP水平鉴别DVT的AUC最大，而术前D二聚体鉴别DVT的敏感性最高为87.0%，术后第1天FBG鉴别DVT的特异性最大为91.5%。

表3 不同凝血和纤溶指标鉴别DVT的最佳切割值、曲线下面积及敏感性和特异性

图1 术前、术后第1天FBG、D二聚体和术后第1天FDP鉴别DVT的ROC曲线

2.3影响DVT的多因素分析 根据术前FBG、术后第1天FBG、术前D二聚体、术后第1天D二聚体和术后第1天FDP水平是否超过参考范围予以赋值，超过参考范围赋值1，未超过参考范围赋值0。二元Logistic回归分析提示，术前FBG升高(OR=2.31)、术后第1天FBG升高(OR=5.28)、术前D二聚体升高(OR=3.02)及术后第1天FDP升高(OR=1.91)是影响DVT的危险因素。见表4。

表4 凝血和纤溶指标预测DVT的多因素分析

3 讨 论

创伤性骨折围术期DVT的重要性日益凸显，已成为骨科医师长需要面对和解决的难题。资料〔4〕表明，创伤性骨折患者DVT的发病率高达30.5%～37.2%。本研究证实，术前的FBG、D二聚体及术后第1天FDP与老年创伤性骨折患者DVT形成关系紧密，临床检测中需格外关注。

FBG在凝血酶的作用下分解为纤维蛋白单体，沉积并附着到血管破损处形成血栓。既往文献〔5,6〕表明，高FBG与脑梗死、心肌梗死等心血管血栓栓塞性事件密切相关。在本研究中，DVT组患者术前及术后第1天FBG即明显高于无DVT组，说明高FBG可能是DVT的一个危险因素。刘进显等〔7〕研究显示，创伤性骨折DVT组患者术前、术后第1天和第5天FBG均显著高于无DVT组，与本研究发现一致。van Hylckama等〔8〕证实，高FBG与老年人群血栓易感性有关。Xing等〔9〕发现，髋部骨折患者有29.8%的患者围术期发生DVT，且依据入院时FBG水平有助于评估患者DVT风险。

D二聚体升高反映体内纤维蛋白血栓形成和继发性纤溶系统的亢进。一般认为，D二聚体<500 μg/L具有较高的阴性预测值。许超等〔10〕证实，术前D二聚体水平升高是创伤性骨折患者术后 DVT 发生的高危因素。Zhang等〔11〕证实，D二聚体水平与创伤性骨折的严重程度正相关，这可能与创伤性骨折所造成的炎性介质释放、异物入血、凝血系统激活和继发性纤溶亢进有关〔12〕。一项针对463例创伤性骨折患者的回顾性分析〔13〕表明，术前D二聚体鉴别DVT的曲线下面积为0.593，敏感性为71.3%。

同D二聚体类似，FDP也是纤维蛋白原降解的产物。有研究〔14〕显示，FDP水平可反映机体内血栓的大小和创伤损伤程度。田丰等〔15〕认为，D二聚体对预测创伤性四肢骨折血栓形成的效能最高，而联合D二聚体、FDP及FBG有助于提高早期检出率，与本研究结论类似。Wu等〔16〕对569例股骨和骨盆骨折患者的研究表明，围术期高FDP是DVT的高危因素。同样，Tian等〔17〕开展的单中心、前瞻性研究亦表明，FDP升高是手术患者下肢DVT的独立危险因素。

ROC曲线结果表明，术前D二聚体水平及术后第1天FDP预判DVT的效能高，且相应地敏感性和特异性也较佳。因而我们认为这两项指标对于骨科医师预判DVT具有较高的参考价值。然而，由于本研究为单中心、回顾性分析，可能存在一定的偏移，且研究样本量较小，所得结论尚需前瞻性、多中心研究加以验证。

综上所述，高FBG、高术前D二聚体及高术后第1天FDP与老年创伤性骨折患者DVT形成关系紧密，是独立危险因素。联合检测患者的凝血和纤溶功能能够灵敏对患者发生DVT风险进行评估，有助于早期识别和干预。