针刺联合补肝益肾强膝方对膝骨性关节炎患者(肝肾亏虚型)TGF-β1、COX-2、TNF-α及骨代谢指标的影响

赵瑾 张晓丽 王能 林如意 张光彩 (海南省中医院，海南 海口 570203)

膝骨性关节炎(KOA)临床表现为膝关节疼痛、肿胀，部分患者可引起畸形而严重影响患者日常生活。KOA好发于40岁以上的中老年女性，随着年龄增长发病率逐渐升高，60岁以上人群中发病率近80%〔1〕。有研究认为KOA与创伤、劳损、肥胖、关节先天性异常等因素相关〔2〕。目前认为KOA患者膝关节中长期存在炎症反应，表现为肿瘤坏死因子(TNF)-α表达活化，进而引起纤维化而导致组织重构，而阻断炎症反应具有重要意义〔3〕。KOA患者存在软骨损伤，还伴有骨代谢异常，而提高护骨素(OPG)水平可促进软骨组织修复〔4〕。治疗方面，非甾体类抗炎药应用对于症状改善有积极意义，但仅适用于轻中度患者，病情分级属于严重的患者而言需要手术治疗〔5〕。对于KOA患者而言给予及时有效的治疗有助于延缓病情发展甚至促进病情康复，中医认为正虚是本病发生的基础，正虚则易感风寒湿邪而发病，患多已经历较长病程，导致正气日渐亏虚。中医认为本病多累及肝肾两脏，表现为肝肾亏虚证〔6〕。补肝益肾强膝方是由独活寄生汤调整而来，具有补益肝肾、祛风除湿功效，针刺是中医特色外治法，具有安全可靠且疗效显著的特点。本研究将探讨针刺联合补肝益肾强膝方治疗KOA患者的疗效及机制。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2017年5月至2020年6月海南省中医院就诊128例肝肾亏虚型KOA患者，诊断标准〔7〕:①患者膝关节疼痛在30 d内反复发作，严重时可存在活动障碍；②患者年龄≥40岁；③膝关节晨僵现象，但时间不大于3 min；④膝关节液中白细胞计数(WBC)<2 000个/ml。肝肾亏虚型〔8〕：患者主要症状：关节疼痛，关节肿胀；次要症状：乏力，腰膝酸软，舌淡红苔薄白，脉沉细。纳入标准:①由海南省中医院医生诊断为KOA并收治住院患者；②中医诊断肝肾亏虚型；③患者均为初次治疗。排除标准:①合并膝关节结核、膝关节骨折、风湿性关节炎者；②谷丙转氨酶大于2倍正常上限者；③精神障碍不配合者；④肾功能异常者。随机分为两组各64例。经医学伦理会审核。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2治疗方法 对照组：采用常规西医治疗，给予氨基葡萄糖胶囊(浙江诚意药业，国药准字H20060748，批号20170205、20181105、20190601、20200304)1粒，2次/d，饭后口服。塞来昔布胶囊(辉瑞药业，0.2 g/片，国药准字J20120062，批号20170403、20180804、20191005、20200601)0.2 g，1次/d。观察组：在对照组基础上联合针刺及补肝益肾强膝方，针刺：肝俞、肾俞、气海、委中、足三里、外膝眼、内膝眼、犊鼻为主穴，关节疼痛明显加阳陵泉、血海，关节肿胀明显加阴陵泉。除肾俞、肝俞外针刺穴位均只选择患病一侧，使用毫针规格为(0.25×40 mm)，采用直刺法，肝俞、肾俞、气海行补法，其余穴位采用平补平泻法，留针30 min，1次/d，周一至周五。肝益肾强膝方：熟地黄15 g，桑寄生15 g，枸杞15 g，炒白芍15 g，牛膝15 g，炒杜仲15 g，川续断15 g，丹参10 g，防风10 g，秦艽10 g，地龙10 g，川芎10 g，炙甘草3 g组成。五心烦热加地骨皮15 g；乏力明显者加人参6 g；畏寒肢冷者加制附片10 g；药材由中药房统一提供，煎药取汁300 ml，分两次服用，上午下午各1次，治疗4 w。

1.3观察指标 (1)比较两组治疗前后血清环氧合酶(COX)-2、前列腺素(PG)E2、TNF-α改善情况，用酶联免疫吸附试验(ELISA)法测定，COX-2、PGE2测定所需试剂盒由上海研卉生物公司提供(批号20170501、20180603、20191104、20200402)，3-MST所需试剂盒由南京建成公司提供(批号20170301、20181106、20190904、20200302)；(2)比较两组治疗前后血清转化生长因子(TGF)-β1、基质金属蛋白酶(MMP)-3改善情况，用ELISA法测定，购自上海逸星生物科技公司(批号20170507、20180909、20190905、20200804)；(3)比较两组治疗前后血清OPG、骨钙素(BGP)等指标改善情况，用ELISA法测定，试剂盒由武汉博士德公司提供(批号20170103、20180705、20191002、20200304)；(4)比较两组治疗前后组骨性关节炎指数可视化量表(WOMAC)评分、疼痛视觉评分(VAS)改善情况，VAS〔9〕对于评估疼痛可信度高，在纸上画一条10 cm的线患者根据疼痛情况0～10分内选择一个数值，分值越高疼痛越剧烈。WOMAC评分〔7〕共25个条目，对患者关节进行全面评分，每个条目分值为0～4分，得分越高表明患者关节功能越差；(5)比较两组不良反应情况，如肝功能异常、皮疹、胃肠道反应。

1.4临床疗效〔8〕治愈：治疗后关节疼痛消失，关节活动正常，WOMAC评分较治疗前下降75%以上；显效：治疗后患者关节疼痛明显改善，WOMAC评分较治疗前下降50%以上，但不足75%；有效：治疗后患者膝关节疼痛缓解，WOMAC评分较治疗前下降25%以上，但不足50%；无效：患者关节疼痛，关节功能未改善。

1.5统计方法 采用SPSS22.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组血清COX-2、PGE2、TNF-α比较 两组治疗前血清COX-2、PGE2、TNF-α比较无显著差异(P>0.05)；治疗后两组血清COX-2、PGE2、TNF-α明显降低，且观察组血清COX-2、PGE2、TNF-α明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组血清COX-2、PGE2、TNF-α比较

2.2两组血清TGF-β1、MMP-3、BGP、OPG比较 两组治疗前血清TGF-β1、MMP-3、BGP、OPG无显著差异(P>0.05)；与治疗前相比，治疗后两组血清TGF-β1、MMP-3明显降低、BGP、OPG明显升高(P<0.05)；治疗后观察组血清TGF-β1、MMP-3明显低于对照组，BGP、OPG明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组血清TGF-β1、MMP-3、BGP、OPG比较

2.3两组WOMAC评分、VAS比较 两组治疗前WOMAC评分、VAS无显著差异(P>0.05)；组内比较，治疗后两组WOMAC评分、VAS明显降低，观察组WOMAC评分、VAS明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组WOMAC评分、VAS比较分)

2.4两组临床疗效比较 观察组总有效率〔95.31%，治愈24例(37.50%)、显效17例(26.56%)、有效20例(31.25%)、无效3例(4.69%)〕明显高于对照组〔78.12%,治愈15例(23.44%)、显效18例(28.13%)、有效17例(26.55%)、无效14例(21.88%)，χ2=8.208，P<0.05〕。

2.5两组不良反应比较 两组不良反应总发生率差异无统计学意义(χ2=0.259,P>0.05)，见表5。

表5 两组不良反应比较〔n(%),n=64〕

3 讨 论

KOA已成为影响中老年人生存质量的重要原因，其病理表现为软骨下骨质改变、骨赘形成、软骨降解等，是导致残疾的重要原因〔10〕。治疗方面，以塞来昔布为代表的非甾体类消炎药有较强的抗炎作用，可抑制COX-2表达，使膝关节炎症得到快速改善〔11〕。氨基葡萄糖胶囊是本病的常用药物，可促进软骨修复，其与塞来昔布均是本病的常用药物。

细胞外基质是软骨细胞赖以生存的物质基础，MMP-3主要由结缔组织细胞及巨噬细胞分泌产生，它参与软骨降解，可使细胞外蛋白多糖、Ⅳ型胶原快速降解，促使关节软骨进行性破坏〔12〕。正常状态下关节液及血液中MMP-3表达水平低下，受到炎症反应影响其数值明显升高，目前认为MMP-3是导致本病发生发展的重要因素〔13〕。膝关节炎症反应持续存在可引起组织粘连甚至关节畸形，但临床影像学检查对于评估粘连情况的应用价值有限〔13〕。纤维化形成是组织粘连形成的基础，多项研究表明TGF-β1在纤维化形成机制中发挥着关键作用，TGF-β1是一种由巨噬细胞分泌的细胞因子，具有多方面生物效应〔14〕。目前认为TGF-β1/Smads信号通路激活是TGF-β1致纤维化作用的重要机制，研究表明TGF-β1能够与纤维细胞上受体结合，进而影响细胞外基质代谢〔15〕。

COX-2是一种由前列腺素生物成参的多效性诱导酶，受到TNF-α影响其数值呈高表达，研究表明膝骨性关节炎患者血液及关节液中COX-2呈现高表达〔16〕。COX-2是KOA关节炎症反应形成的关键因子，其数值升高可促使5-HT、PGE2分泌而引起疼痛感〔17〕。PGE2是机体内重要的疼痛介质，目前认为其与机体疼痛感产生关系密切，PGE2可刺激外周感受器，进而诱导神经痛觉过敏，并且可延长疼痛感〔18〕。研究表明OPG能够与RANKL竞争性结合，促进骨质愈合，对于软骨损伤患者而言提高OPG含量有重要意义〔19〕。有学者发现，OPG还可抑制炎症反应，缓解高凝状态〔20〕。软骨损伤是膝骨性关节炎的重要病理表现，BGP是临床上常见由成骨细胞分泌的骨代谢指标，对于骨细胞活性有较高的评估价值〔21〕。研究表明，BGP约占骨内非胶原蛋白的20%，软骨损伤时患者血液中BGP水平升高，而此被视为促进骨质修复的代偿性机制〔22〕。

KOA中医上属于“痹症”“骨痹”，肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚者，易受风寒湿邪入侵关节而发病。肝为罢极之本，养足肝气，则关节筋脉活动正常。肾为先天之本，人体元气的根本，肾精充足则骨髓得以濡养，骨骼强健，与退行性改变理论相符合。《黄帝内经》首次提出年龄与肝肾的关系：“男子五八肾气衰，发堕齿槁”“七八肝气衰，筋能动”。针刺具有扶正通络、化瘀功效，肾俞是腰背部肾气流转输注之处，针刺可促进肾气修复，有助于提高免疫力；肝俞为肝原气所在，针刺时可调节肝脏功能，促进肝脏功能恢复，使其疏泄正常；气海为腹部保健要穴，它位于任脉，具有益气补血、温阳益肾功效，可促进气血修复；委中属足太阳膀胱经，具有化瘀消肿功效，还可强腰膝，主要治疗腰背部疾病；足三里位于足阳明胃经，可调节脾胃功能，具有益气扶正功效，针刺可促进其运化功能恢复，是常用的保健穴；外膝眼、内膝眼、犊鼻均是膝关节疾病的常用穴位，具有化瘀通络、消肿止痛功效，体现了针刺近治作用。肝益肾强膝方中熟地黄、枸杞、桑寄生具有滋补肝肾、明目的作用，且能强腰膝功效；炒白芍养血补肝、柔肝止痛，促进肝疏泄功能恢复，使肝气调达；牛膝补益肝肾、化瘀利尿，且具有强腰膝功效，牛膝还可引药下行，促进关节功能恢复；炒杜仲温肾助阳、益精血，与熟地黄合用一温一寒，则阴阳同调，上述药物合用为臣药；川续断强腰膝，且有化瘀止痛功效；丹参化瘀消肿，通络止痛；秦艽祛风除湿、散寒止痛，促进风寒湿邪排出；久病入络，且久病多瘀，故以地龙化瘀通络；川芎行气消胀，祛风止痛；防风祛风散寒止痛，与川芎合用则解表止痛之力增，上述药物合为佐药；炙甘草为使药，能调和诸药。

针刺联合补肝益肾强膝方机制复杂，本研究主要包括以下方面〔23～27〕：(1)针刺联合补肝益肾强膝方有助于降低TNF-α水平，抑制炎性渗出，减轻炎症反应，降低疼痛介质PGE2水平；(2)针刺联合补肝益肾强膝方可降低自由基水平，调节机体氧化应激失衡，促进软骨细胞修复；(3)针刺联合补肝益肾强膝方可促进细胞外基质合成，提高OPG水平，促进骨质修复。综上，联合针刺及补肝益肾强膝方治疗膝骨关节炎患者疗效显著，本研究将为临床治疗提供新的参考方案。