鼻功能联合影像学在慢性鼻窦炎病情评估中的应用价值*

吴蝶 吴国晶 陈文勇 陈棕 谭梦佳

(1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广东省中医院耳鼻咽喉头颈科，广东 广州 510120)

慢性鼻窦炎(Chronic rhinosinusitis,CRS)，临床表现为鼻塞、流涕、头痛、嗅觉减退，症状明显者将严重影响生活质量，降低学习和工作效率。CRS是耳鼻喉科的常见疾病，流行病学调查显示中国人群CRS总体患病率为8%[1]。临床上CRS可分为慢性鼻窦炎伴鼻息肉(Chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)和慢性鼻窦炎不伴有鼻息肉(Chronic rhinosinusitis without nasal polyps,CRSsNP)。鼻功能可以客观反应患者的鼻腔通气功能状态，对CRS患者鼻腔狭窄部分进行定性定量的描述，但其测量结果受多种因素影响，尚不能作为某种疾病的独立诊断标准或手术指征[2]。副鼻窦CT可以更加直观地从解剖结构方面了解到CRS病变部位与范围，其中骨炎GOSS(Global Osteitis Scoring Scale)评分和鼻窦LM(Lund-Mackay)评分与疾病严重程度呈正相关，但其评价过程忽视了鼻腔的通气功能[3-5]。本研究旨在探究慢性鼻窦炎伴或不伴鼻息肉的鼻功能测定与GOSS评分及LM评分的区别，鼻阻力与鼻声反射、骨炎评分及LM评分的相关性，以期更好地预测CRS疾病严重程度及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年～2020年就诊于广东省中医院耳鼻喉科并诊断为CRS的106例患者资料，诊断均符合《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)》标准[6]，纳入标准：①符合CRS诊断标准。②无明显鼻中隔偏曲或其他鼻结构异常患者。③无鼻手术或眼鼻外伤史。排除标准：①临床资料不完善者。②合并其他上呼吸疾病者或鼻腔结构异常者。纳入患者年龄范围18～80岁，平均(48.38±16.10)岁，其中CRSwNP患者 78例，CRSsNP患者 28例。将所有患者鼻腔进行分组，分为伴鼻息肉鼻腔组119例和不伴鼻息肉鼻腔组93例。

1.2 鼻功能测量

1.2.1 鼻阻力测量 用NR6鼻阻力计(GM 仪器有限公司，英国)，以胶布将硅胶管与受试者一侧鼻孔相对固定，并保持周围密封，注意管口与鼻腔相通。受试者将面罩扣于面部，保持与面部皮肤紧贴，保证密封。嘱受试者闭嘴平静状态深呼吸，记录经鼻压差150Pa下的鼻阻力Rl(左侧鼻阻力)、Rr(右侧鼻阻力)、Rt(鼻总阻力)，Rt=Rl×Rr /(R1+Rr)[7]，注意判断有无漏气现象。同法测量对侧鼻腔。

1.2.2 鼻声反射测量 用鼻声反射计(GM 仪器有限公司，英国)，测量仪放置于干燥、相对恒温、密闭、安静的环境中。受试者在检查前保持安静状态10 min，平稳呼吸。将探头与连接管相接，嘱受试者将探头的后端固定于双膝之间，低头，将连接管的前端与一侧鼻孔相接，做到连接紧密不漏气，鼻翼及鼻阈不被挤压变形。受试者屏住呼吸，开始后3秒曲线描绘完成，受试者保持姿势平静呼吸后再次测量，两次测量的差异度大于10%，需要检查鼻腔与连接管之间的密封情况，重复测试，直至差异小于10%，记录每侧距离前鼻孔Xcm处鼻腔容积VX(分别为V3、V2-5、V6), MAC(鼻腔最小横截面积)以及MD(最小横截面积距前鼻孔的距离)。同法测量对侧鼻腔。

1.3 影像学评分 由同一名经验丰富的医师将全部患者的鼻窦CT影像进行LM评分法进行评分和骨炎GOSS评分[8]。

2 结果

2.1 CRSwNP组和CRSsNP组患者性别和年龄比较 本研究共纳入106例患者，CRSwNP患者78例(73.58%)，CRSsNP患者28例(26.42%)。两组性别比例差、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 CRSwNP组和CRSsNP组患者性别和年龄比较[n(×10-2)，M(P25，P75)]

2.2 CRSwNP组和CRSsNP组患者LM评分、GOSS评分比较 采用Mann-WhitneyU检验，CRSwNP患者GOSS评分、LM评分均高于CRSsNP组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、3。典型CT影像，见图1。在CRSwNP患者中，CT示病变范围更为广泛，各个鼻窦、窦口复合体均可见大范围炎症渗出，且CT测量骨质厚度大部分超过3 mm,范围多大于50%。CRSsNP患者CT图见少许炎症及轻度骨质增生。

图1 CRSwNP和CRSsNP患者CT影像

表2 CRSwNP组和CRSsNP组患者GOSS评分和LM评分正态性检验结果

2.3 伴或不伴鼻息肉鼻腔侧鼻阻力和鼻声反射值比较 在鼻功能测量比较中，将所有患者双侧鼻腔进行分组，分为伴鼻息肉鼻腔组119例和不伴鼻息肉鼻腔组93例。采用Mann-Whitney U检验，两组鼻阻力差异无统计学意义(P>0.05)。鼻声反射V6、V2-5鼻息肉侧显著低于不伴鼻息肉侧(P<0.05)，伴鼻息肉侧和不伴鼻息肉侧鼻声反射V3、MAC、MD差异无统计学意义(P>0.05)，见表4、5。

表3 CRSwNP组和CRSsNP组患者GOSS评分、LM评分比较[M(P25，P75)]

表4 伴或不伴鼻息肉鼻腔侧鼻阻力、鼻声反射正态性检验结果

表5 伴或不伴鼻息肉鼻腔侧鼻阻力、鼻声反射比较 [M(P25，P75)]

2.4 鼻阻力与鼻声反射之间的相关性分析 采用Spearman相关分析鼻阻力和鼻声反射的相关性。左侧鼻阻力Rl和左侧鼻声反射V6、V2-5呈负相关，差异有统计学意义(P<0.05)，与V3、MAC、MD无明显相关性，见表6。右鼻阻力Rr和右侧鼻声反射V6、V2-5、V3、MAC呈负相关，差异有统计学意义(P<0.05)，与MD无明显相关性，见表7。鼻阻力与鼻声反射显示部分相关。

表6 左侧鼻阻力Rl与左侧鼻声反射的相关性

表7 右鼻阻力Rr与右侧鼻声反射的相关性

2.5 GOSS评分与LM评分之间的相关性 采用Spearman相关分析骨炎评分和LM评分数据的相关性，结果显示两者的正相关有统计学意义，见图2。

图2 GOSS评分与LM评分之间的相关性

2.6 鼻阻力与骨炎评分、LM评分之间的相关性分析

采用Spearman相关分析总鼻阻力Rt与GOSS评分、LM评分数据的相关性，Rt和骨炎评分正相关无统计学意义，鼻阻力(总)和LM评分正相关无统计学意义(均P>0.05),见表8。

表8 总鼻阻力Rt与GOSS评分和LM评分的相关性

3 讨论

研究结果显示，CRSwNP患者LM评分、GOSS评分均高于CRSsNP患者。Dudvarski等[9]研究发现慢性鼻窦炎合并息肉的患者，其CT表现为炎性改变更广泛，各组鼻窦及窦口鼻道复合体LM评分较高。本次研究中，CRSsNP组LM评分中位数为6，CRSwNP组中位数为12，与之前的研究结果具有一致性。CRSwNP骨炎GOSS评分高于CRSsNP患者，说明骨炎严重程度与鼻息肉的发生相关。部分研究表明在慢性鼻窦炎中，骨炎患者鼻息肉发病率更高[10-11]，也有学者证实了在CRSwNP患者中存在细菌生物膜[12]，而细菌生物膜阳性患者粘膜下骨组织中更容易产生骨炎，且多存在于鼻腔深部[13]。

Proimos[14]、Min等[15]发现鼻声反射与CT结果的相关性前鼻腔优于后鼻腔。Muoz-Cano等[16]发现V0-5与CT的一致性优于V5-9，说明鼻声反射能准确反映鼻息肉患者鼻腔体积的几何形状，尤其对鼻腔前部的评估更好。以上研究均说明在距前鼻孔5 cm及之前的鼻声反射结果相对更加准确可靠，本研究中选用的测量值V3、V2-5、V6均具有较大的准确性。鼻腔最狭窄部位，决定了MAC，位于前鼻孔后方约1～2 cm处, 由下鼻甲头端、鼻中隔和鼻阈构成[17]。本研究纳入患者根据鼻窦CT可知鼻息肉多位于中鼻道上部，位置相对靠后上方。故在伴鼻息肉侧与不伴鼻息肉侧两组之间V3、MAC和MD无明显差异，但V6、V2-5值明显低于不伴鼻息肉鼻腔侧，这提示息肉的位置和大小对鼻声反射的结果产生影响。

鼻阻力的主要来源是鼻瓣和肿胀的鼻黏膜,根据文献，鼻吸入的气流大部分经总鼻道和中、下鼻道，小部分呈抛物线型经鼻腔中上部，中鼻甲前端[18]。大部分气流无法到达中鼻甲及鼻腔的中上部，来源于中鼻道的息肉形成初期，体积较小，不对鼻瓣区构成影响，鼻腔通气功能可能不受影响[19]。本次研究为回顾性研究，患者多为CRS急性发作期就诊，检查时鼻粘膜呈充血肿胀状态，且大部分息肉位置处于中鼻道上腔，对鼻瓣区的影响较小，故伴鼻息肉鼻腔组与不伴鼻息肉鼻腔组差异未见明显统计学意义。

Spearman相关分析显示，鼻声反射与鼻阻力之间几乎呈负相关，GOSS评分和LM评分呈正相关。王威等研究发现鼻腔总阻力与最小横截面积、0～7 cm鼻腔容积呈负相关，提示鼻声反射测量与鼻阻力测量存在一定的参照作用[20]。本次研究结果提示鼻声反射与鼻阻力部分相关，表明它们在评价病情方面可以提供不同和互补的信息。但是鼻功能检测结果与患者主观症状有时存在不一致性，这可能与测量误差及患者心理、精神状态相关，故尚不能独立作为评价CRS严重程度的标准。LM评分是评价鼻窦粘膜炎症的客观指标，GOSS评分则能反应骨炎的发生率和严重程度。本次研究结果提示CRS患者骨炎GOSS评分与Lund-Mackay呈正相关，与Georgalas[21]、成雷等[22]的研究结果一致,表明骨炎的发生发展与黏膜的炎症互为因果关系。但目前部分研究证实CRS患者骨炎评分、LM评分与主观症状未见有明显的相关性[13]，故其评价具有一定的局限性。鼻阻力与GOSS评分、LM评分无明显相关性，可能与本次研究对象的鼻息肉位置较高，鼻阻力测量结果影响较小有关，且LM评分、GOSS评分存在一定主观性。临床建议将鼻功能测量及影像学联合起来评估CRS患者病情严重程度可以起到互补作用。

4 结论与启示

在本次研究中，CRSwNP患者的LM评分、骨炎评分方面高于CRSsNP患者。鼻功能测量结果敏感、客观、可靠性强，息肉位置、大小及鼻腔粘膜肿胀程度可能会影响测量结果，但本次研究未进行详细分组研究，后期研究可进一步研究以上因素对鼻功能测量结果的影响。鼻功能测量和基于CT影像学的骨炎GOSS评分、Lund-Mackay均能一定程度反映CRS严重程度，但具有一定的局限性，临床上将两者相结合将更直观了解鼻腔解剖结构、功能状态及病变范围，更好地预测CRS疾病严重程度及预后。本次研究为回顾性研究，未纳入患者主观症状的评价，后期研究建议纳入主观症状评分，进一步扩大样本量，以期得到更加客观的结果。