一种新型便捷双腔支气管插管法在临床中的应用

范 筝，王海彬，刘中凯，田 茜，焦紫耀

(1山东第一医科大学研究生部，山东 泰安 271000；2临沂市人民医院，山东 临沂 276000)

在临床胸科手术中，单肺通气的常用方法包括双腔支气管导管(DLT)、支气管封堵器、支气管堵塞等。DLT因其具有肺隔离有效、便于双侧吸引及行支气管镜检查等特点，已成为应用最广泛的方法。但DLT管径较粗，由于其特殊形状及曲度，在插管时往往需旋转2次，增加了插管的难度，如定位不准确则需要反复进退导管调整，对气道的损伤和刺激较大，导致血流动力学不稳定[1]，同时DLT位置不正确也是胸科手术单肺通气中导致低氧血症的最常见原因[2]。听诊法为临床常用的定位方法，然而听诊法不能排除插入过深或过浅的情况，其定位DLT位置的主观性较强，准确率较差。纤维支气管镜(FOB)可以辅助DLT准确定位，是公认的双腔管定位的金标准，但其价格昂贵，对医生经验和工具的要求都较高，在临床实践中应用并不广泛。另外，过分依赖纤支镜辅助行双腔支气管插管，增加了操作步骤，延长了插管时间，纤支镜消毒问题也限制其使用的频率和寿命。因此，笔者设计了一种在无FOB可使用时能够更简单、有效的定位DLT方法，观察其应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月—2020年11月于本院经支气管插管全麻下择期行胸科手术患者200例。纳入标准：ASAⅠ～Ⅲ级；年龄18～65岁；体质指数18～24。排除标准：面罩通气困难者；存在气道异常或狭窄者(右肺上叶开口于隆突水平或高于隆突、无明显主气道狭窄等)；伴明显心肺功能异常者。将纳入患者采用随机数字法分为4组，各50例。Ⅰ组为经验法左侧组，Ⅱ组为经验法右侧组，Ⅲ组为气流法左侧组，Ⅳ组为气流法右侧组。各组一般资料见表1。本研究经医院伦理委员会审批，患者签署知情同意书。

表1 患者一般资料

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患者进入手术室后常规监测心率(HR)、心电图(ECG)、有创血压(IBP)和脉搏血氧饱和度(SpO2)。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑1～2 mg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg，顺阿曲库铵0.2 mg/kg，面罩加压辅助通气3 min。根据患者X线片或CT显示的气管和支气管内径选择适宜型号的DLT(35～37 Fr)，待达到插管标准时进行插管，连接麻醉机行机械通气(氧流量1 L/min，I:E=1:2)，术中适当调节呼吸频率和潮气量(6～10 mL/kg)，必要时行呼气末正压通气，压力为5 cmH2O，维持呼气末二氧化碳PETCO230～40 mmHg。术中维持采用丙泊酚、瑞芬太尼持续静脉泵注复合七氟烷吸入麻醉，维持脑电双频指数BIS 40～60，并根据患者生命体征调整用药，按需追加肌松药。

1.2.2插管方法 插管前确认导管及气囊完整，前端涂抹丁卡因胶浆，用以表面麻醉和润滑。患者均取仰卧位，所有操作均由同一位技术熟练的麻醉医生完成。所有患者均使用可视喉镜，在直视下将导管置入声门。Ⅰ、Ⅱ组采用常规方法按经验行DLT插管。Ⅰ组在可视喉镜下DLT前端进入声门，拔除导管管芯，将导管向左(逆时针)旋转90°，直到遇到一定阻力，向套囊内适当充气，手控呼吸，听诊双侧呼吸音，根据呼吸音情况调整DLT至最佳位置，即听诊时双肺呼吸音均清晰，夹闭一侧导管后听不到本侧呼吸音，另一侧呼吸音清晰；Ⅱ组以相同方法向右(顺时针)旋转，推送导管至右主支气管，同样根据听诊进行定位。

Ⅲ、Ⅳ组采用支气管气流法进行DLT插管。在可视喉镜下，当导管前端进入声门后拔除管芯，将导管向左(逆时针)旋转90°，导管顺势前移，缓慢推送导管至前端感觉到阻力无法再前进处，此时套囊未充气，预估导管前端位于气管隆突(见封三图1)。套囊少量充气后通气侧肺连接麻醉机行手控通气，手术侧肺开放，一边通气一边缓慢撤退导管，直到感觉非通气侧管腔内有气流传出，气流的变化说明支气管前端蓝色套囊刚好位于隆突上方和左主支气管上方(见封三图2)。此时向前推送导管1.5 cm，无气流传出时停止推送，预计支气管套囊上缘位于隆突下方(见封三图3)。Ⅳ组采用相同方法行右侧DLT定位。在每次插管后，患者仍处于平卧位时由另一名麻醉医生使用FOB对导管位置进行验证。

1.3指标评定 操作时间：从导管通过声门到定位完成；一次性定位准确率：应用纤支镜验证，标准为：①行左侧DLT插管时，可通过右侧管腔观察到气管隆突，而无气囊遮盖，左支气管开口处恰好可以看到套囊的上缘；②行右侧DLT插管时，可通过左侧管腔观察到气管隆突，而无气囊遮盖，且支气管腔裂口处与右肺上叶开口对位良好。

2 结果

Ⅰ组和Ⅲ组相比：Ⅲ组患者一次性定位准确率显著高于Ⅰ组(χ2=31.07，P<0.01)，操作时间明显缩短(t=23.85，P<0.0,1)。Ⅱ组和Ⅳ组相比：Ⅳ组患者的一次性定位准确率高于Ⅱ组(χ2=5.77，P=0.016)，操作时间缩短(t=43.72，P<0.01)。

表2 各组术中插管情况

3 讨论

目前，DLT插管仍然是胸科手术中使用最为广泛的单肺通气方法。但因DLT本身管径粗、形状特殊、需旋转两次等，常出现定位不准确而反复调整插管，容易导致咽喉部出血、喉部水肿、术后咽痛、声音嘶哑等并发症。随着可视化设备在麻醉科的应用，视频喉镜、FOB等均可以更好地暴露喉部视野，改善声门暴露程度，提高插管成功率。目前，FOB被认为是最可靠的DLT定位方法，但其成本高昂，使用后消毒时间较长，多次消毒也将缩短FOB寿命，在临床工作中普及率较低，且许多医院缺少应用于32Fr或28Fr的纤支镜，气道中分泌物、血液及结构变异也影响FOB的操作。在基层医院中，听诊法仍然是使用率极高的DLT定位方式，但其定位准确率仅50%左右[3]，且受肥胖、噪音、听诊者水平的影响较大，不能达到满意的肺隔离，需要联合其他的手段。因此，寻找一种简单有效的方法定位DLT显得尤为重要。

在本研究中，根据胸部CT排除气管结构变异的患者，纳入研究的所有患者均根据胸片测量气管及支气管内径来选择适当型号的DLT，避免因管径不适导致插管失败。结果显示：Ⅲ组患者一次性定位准确率显著高于Ⅰ组，操作时间明显缩短；Ⅳ组患者的一次性定位准确率高于Ⅱ组，操作时间也显著缩短。表明无论是左侧还是右侧，采用气流法定位更为准确，更容易获得满意的位置，从而缩短了FOB调整的时间。而且采用气流法定位不需要考虑性别和身高，是依据患者情况的个性化定位。

总之，利用支气管气流法进行DLT定位能够缩短操作时间，提高DLT定位准确率，在左侧DLT定位中具有快速、准确的特点，在相对定位困难的右侧也具有优势，在无FOB或FOB不可使用的情况下支气管气流法可以作为一种简便、准确的方法进行DLT定位。