男性阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者腰围对合并2 型糖尿病的预测价值

王洪眉 吴峰

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是临床常见的一种睡眠相关疾病，有研究表明，中重度睡眠呼吸暂停在40 岁以上的女性中的发病率为23.4%，男性为49.7%[1]。我国的OSAHS 患者人数最多，其次是美国[2]。长期的呼吸暂停导致高碳酸血症和低氧血症，引发的常见并发症有高血压、糖尿病、心脑血管疾病等。OSAHS 是糖尿病的独立危险因素[3]，已有研究表明，腹型肥胖指标腰围对于OSAHS 合并2 型糖尿病有重要影响[4]。但OSAHS患者腰围与2 型糖尿病的具体关联仍不清楚。本研究通过分析男性OSAHS 患者的腰围与合并2 型糖尿病的关系，探讨OSAHS 患者腰围对合并2 型糖尿病预测价值，为临床医师判断OSAHS 患者是否合并2 型糖尿病提供一定的参考，便于早期干预，减少远期并发症，从而提高这部分人群的生活质量。

1 材料与方法

1.1 一般资料回顾2021 年6 月～2022 年5 月在我院睡眠诊疗中心经多导睡眠监测（PSG）确诊的OSAHS 患者的临床资料，综合患者现病史、既往史、体格检查及实验室检测结果，最终选取122 例男性OSAHS 患者纳入研究。纳入标准：①OSAHS 符合《成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（实践版2018 年）》[5]的诊断标准，2 型糖尿病符合《中国2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[6]诊断标准；②临床资料完整；③年龄18～80 岁。排除标准：①肥胖低通气综合征患者；②中枢性睡眠呼吸暂停患者；③使用阿片类药物或伴有其他睡眠疾病患者；④有致夜间呼吸困难的疾病，如支气管哮喘急性发作、慢性阻塞性肺疾病急性加重、心力衰竭等患者；⑤合并严重心、肝、肾疾病患者；⑥既往或目前正在接受持续气道正压通气治疗患者；⑦糖尿病急症患者，如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征。将122 例男性OSAHS 患者根据是否合并2 型糖尿病，分为OSAHS 合并2 型糖尿病组（合并组）51 例和OSAHS 组71 例。

1.2 方法

1.2.1 收集资料 通过电子病历系统收集患者的姓名、年龄、体重、身高、腰围（测量方法：两腿分开同肩宽，肋弓下缘和髂嵴上缘的中间平面），计算体质指数（BMI），收集患者的既往史（高血压病、脑梗死、血脂异常）、个人史（吸烟史、饮酒史、城镇居民和城镇职工史）。

1.2.2 PSG PSG 是最常用的睡眠监测手段，是诊断OSAHS 最重要的方法[7]。我院睡眠诊疗中心采用德国Weinmann SOMNlab2 多导睡眠监测仪对患者进行整夜睡眠监测，记录指标有脑电图、眼电图、肌电图、鼻气流、胸腹部运动、心电图等。本次研究选取如下指标：呼吸暂停低通气指数（AHI）、平均血氧饱和度（MSaO2）、最低血氧饱和度（LSaO2）、平均心率。

1.3 统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。服从正态分布的计量数据用均数±标准差（±s）表示，两组比较行独立样本t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验；相关性采用Spearman相关分析；影响因素采用二元Logistic 回归分析；绘制ROC 曲线，分析预测价值；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较合并组腰围、BMI、高血压病已治疗比例与OSAHS 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组患者年龄和吸烟史、饮酒史、脑梗死、血脂异常患者比例比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组PSG 监测指标比较两组AHI、MSaO2、LSaO2比较差异有统计学意义（P＜0.05），平均心率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者睡眠监测结果比较（±s）

表2 两组患者睡眠监测结果比较（±s）

2.3 Spearman 相关性分析AHI 与BMI、腰围呈正相关（r=0.349、0.367，P=0.000、P=0.000），与MSaO2、LSaO2呈负相关（r=-0.689、-0.683，P=0.000、P=0.000）。

2.4 OSAHS 合并2 型糖尿病的影响因素分析以OSAHS 合并2 型糖尿病为因变量，以BMI、腰围、AHI、MSaO2、LSaO2、高血压病已治疗作为自变量，作二元Logistic 回归分析，结果显示：腰围增大是男性OSAHS 患者合并2 型糖尿病的危险因素，低BMI、高血压病已治疗是男性OSAHS 患者合并2 型糖尿病的保护因素，见表3。

表3 OSAHS 合并2 型糖尿病的影响因素分析

2.5 男性OSAHS 患者腰围对是否合并2 型糖尿病的预测价值ROC 曲线结果显示，男性OSAHS 腰围预测合并2 型糖尿病的曲线下面积分为0.689（95%CI：0.595～0.782，P=0.000）；腰围的最佳诊断界值为96.5cm，对应敏感性为76.50%，特异度为50.70%，见图1。

图1 男性OSAHS 患者腰围预测合并2 型糖尿病的ROC 曲线

3 讨论

据报告在全世界有近10 亿OSAHS 患者，一些国家的患病率超过50%[2]。一些大规模、横断面和流行病学研究表明，15%～30%的OSAHS 患者合并2 型糖尿病[8]。此外，随着OSAHS 严重程度的增加，2 型糖尿病发病率、患者血糖控制更差的可能性也在增加[9]。OSAHS 和糖尿病之间的病理生理学联系尚未完全阐明，可能与睡眠碎片化和总睡眠时间减少有关。一些横断面和纵向研究表明短睡眠时间（通常定义为少于6h 的睡眠）与2 型糖尿病风险增加相关[10]。睡眠剥夺可导致促炎状态，白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的释放增加，脂联素水平降低，这些与胰岛素抵抗相关联[11]。有研究报道，限制健康年轻受试者的睡眠时间会导致葡萄糖代谢的改变，表现为胰岛素敏感性降低，随后糖耐量降低[12]。睡眠剥夺和片段化导致交感神经被激活，释放的肾上腺素通过作用于β 肾上腺素受体，显著降低组织对血浆胰岛素水平升高的敏感性[13]。慢性睡眠限制似乎与夜间生长激素分泌的时间长有关，并且在睡眠开始前出现大量、爆发分泌，从而对葡萄糖调节产生不利影响[14]。由于交感神经激活机制以及生长激素和皮质醇分泌的改变，OSAHS 相关的睡眠碎片化和睡眠剥夺可能对胰岛素敏感性产生额外的不利影响[15]。OSAHS 的标志性特征是间歇性低氧（IH），其特征是短暂的重复性去饱和循环，随后快速复氧。Lee 等[16]在一项小鼠实验中发现，慢性IH 暴露导致胰岛素敏感性降低，这种影响在刺激停止后部分可逆。当细胞和血浆中氧化剂的产生超过抗氧化活性时，就会出现氧化应激状态。IH 增强交感神经活性，并驱动氧化应激和慢性炎症，这些可能导致糖代谢紊乱。缺氧还可能直接影响胰腺β 细胞、肝脏和脂肪组织功能，所有这些都与葡萄糖稳态有关；OSAHS 相关IH 通常与活性氧（ROS）物质的增加有关，被认为促进氧化应激，这可能引起胰岛素抵抗和2 型糖尿病发展[17]。

在一项研究中对疑似OSAHS 患者行PSG 和随后的口服葡萄糖耐量测试（OGTT），结果高达30.1%的AHI 大于10 次/h 的受试者发现了2 型糖尿病[15]。一项多元线性回归模型研究提示AHI是胰岛素敏感性的独立负预测因子[18]。在患有OSAHS 的临床人群中，未诊断的2 型糖尿病和糖耐量受损的发生率较高[15]。大部分OSAHS 受试者合并的2 型糖尿病未被诊断，强调了临床和流行病学研究中严格筛查的重要性。糖尿病和OSAHS有一个重要的共同危险因素，即肥胖，所有这三种情况都会增加心血管疾病的风险。此前，已有横断面调查发现美国成年人中肥胖和严重肥胖的患病率持续上升[19]。肥胖，特别是中心性肥胖，是2 型糖尿病的重要危险因素。腹部肥胖指标腰围敏感且独立地预测2 型糖尿病的风险，美国建议预测2型糖尿病风险男性腰围截止值为95cm[20]。事实上OSAHS 和2 型糖尿病可能还有一个超越了与肥胖的简单共同联系[21]。本研究发现，OSAHS 合并2 型糖尿病组患者的腰围、BMI、AHI 显著高于OSAHS组，MSaO2、LSaO2显著低于OSAHS 组，相关分析示BMI 与AHI 显著相关（r=0.349，P=0.000），与国外研究一致[22]。二元Logistic 回归分析发现，腰围增大是OSAHS 合并2 型糖尿病的危险因素，ROC 曲线分析腰围增大对OSAHS 合并2 型糖尿病有一定的预测价值，与国内外研究一致[20，23，24]。腰围增大与OSAHS 合并2 型糖尿病发生的具体机制仍不十分清楚，需要大量前瞻性临床研究进一步证实，本研究为单中心研究，收集的患者临床表型有限，今后需开展多中心大样本研究，进一步验证结论。希望进一步的研究能够确定这两种疾病之间更具体的病理生理学途径，从而指导我们采取干预措施的时机和性质，以改善患者预后。

持续气道正压通气（CPAP）是治疗OSAHS 的标准方法，CPAP 治疗对气道施加正压打开塌陷的气道，从而消除患者睡眠中出现的气道阻塞和氧饱和度降低。OSAHS 合并2 型糖尿病患者CPAP 治疗的适应证与普通OSAHS 患者相同，轻度但临床症状明显或中重度（AHI＞15 次/h）无症状OSAHS患者均应接受CPAP 治疗[5]。尽管到目前为止，CPAP 治疗对糖尿病控制（降低糖化血红蛋白）的效果尚未在2 型糖尿病患者中得到明确证明，但在早期糖尿病患者的治疗过程中观察到了有希望的结果[25]。需要进一步的大规模、随机和对照研究来评估OSAHS 合并2 型糖尿病患者CPAP 长期治疗及其对体重减轻和血糖稳态的可能影响。目前的研究结果支持OSAHS 与糖尿病前期、糖尿病之间的关联，并建议在糖尿病和OSAHS 领域工作的医疗保健提供者应筛查出现一种情况的患者是否存在另一种情况[26]。早期评估阻塞性睡眠呼吸暂停患者的代谢异常，可降低心血管疾病风险，改善这些慢性疾病患者的生活质量[27]。

综上所述，腰围与男性OSAHS 患者合并2 型糖尿病有相关性，腰围增大可能对男性OSAHS 患者是否合并2 型糖尿病有一定预测价值。腰围是临床实践中易得的指标，对于预测男性OSAHS 患者合并2 型糖尿病有一定指导意义。