县市级医院开设医学减重门诊的必要性及可行性

郭焕钢 孙飞轮 吕心阳 陈伟

肥胖是指机体总脂肪含量过多和（或）局部脂肪含量增多及分布异常，是由遗传和环境等因素共同作用而导致的慢性代谢性疾病[1]。近十几年来，全球超重/肥胖的患病率以惊人的速度增长，肥胖已成为一种全球性“流行病”，是威胁我国居民健康的主要公共卫生问题[2]。肥胖作为常见慢性病之一，严重影响患者的身心健康。中国在肥胖防控方面做出了巨大努力，但仍未获得很好地落地与见效，特别是乡镇、县市，肥胖防控任务十分艰巨，而且基层缺乏专业医学减重及执行机构。目前，医学营养治疗是肥胖症治疗的基础与防控中必不可缺的措施，本文将通过对目前国内开设医学减重或体质量管理门诊现状进行调查研究和资料收集，并从理论和趋势分析县市级医院开设医学减重门诊的可行性与必要性。

1 开设医学减重门诊的必要性

1.1 超重/肥胖的流行病学

随着人们生活水平的提高和膳食结构、生活方式的不断改变，超重与肥胖人口占比屡创新高，且呈现年轻化趋势[2]。目前，中国超重与肥胖的发病率和增长速度均居世界首位，已成为世界上超重和肥胖人数最多的国家[3-4]。2020年我国成人（≥18岁）的超重率为34.3%，肥胖率为16.4%，超过一半成人超重/肥胖，6～17 岁、6 岁以下儿童和青少年超重/肥胖率分别达到19.0%和10.4%[3]。预计到2030年，中国成人超重及肥胖患病率将达到61%[5]。

中国疾控中心领衔的研究团队发表了2004—2018年中国城乡身体质量指数（body mass index，BMI）与肥胖数据显示[6]，中国成人整体越来越胖，而且农村地区人群的体质量变化趋势尤其需要防控关注，农村女性的平均BMI（每年增幅0.09 kg/m2）和肥胖率继续稳定增长，2018年农村女性的平均BMI 已超过城市女性。在农村地区，生产方式变化剧烈，体力劳动减少，城市化进程加快，再加上精细化食物和工业食品的廉价化，营养知识匮乏，健康素养较低，农村面临的肥胖问题也越来越严重，未来很有可能超越城市[7]。因此，县域等基层肥胖防控形势不容乐观。

1.2 肥胖的相关并发症及其危害

超重/肥胖造成的并发疾病与死亡风险密切相关，成为可预防疾病及失能的首要原因。肥胖可导致较高的早期死亡风险，并增加总体死亡率[8]。前瞻性队列研究表明，由于过多脂肪组织的质量效应或其直接的代谢效应，还与各种慢性病发生相关，包括代谢综合征、糖尿病、脑卒中、冠状动脉疾病、高血压、高脂血症、高尿酸血症和痛风、脂肪肝、呼吸系统疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、骨关节炎、多囊卵巢综合征、生育功能受损、胃食管反流病、静脉血栓及胆结石、张力性尿失禁及抑郁症等，甚至还与多种肿瘤的发生相关[1-3，8-9]。另外，已知肥胖对个体可能产生不良心理和社会后果，多项调查研究显示，有超过200 种与肥胖相关的共存疾病，同时，即使小幅度减重也能改善这些共存疾病[1]。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，我国慢性病人群仍将不断扩大，2019年因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的88.5%[3]，而肥胖是导致许多慢性病的主要原因。

1.3 肥胖导致的医疗负担

肥胖的流行以其高昂的医疗费用为国民经济带来了沉重的负担。临床数据表明肥胖与个人年医疗支出呈显著正相关，除增加31.8%的直接医疗成本外，还增加61.8%的间接负担，特指因肥胖引起的机会成本损失，包括日常活动能力下降、工作生产力丧失、劳动时间减少和家庭收入降低[10]。基于假设如果没有有效的肥胖防控措施，预计到2030年，我国成人、学龄儿童青少年和学龄前儿童的超重肥胖率可能分别达到65.3%、31.8%和15.6%，而超重肥胖的人数可能分别达到78 995 万、5 892 万和1 819 万。2030年归因于超重肥胖的医疗费用将为4 180 亿元人民币，约占全国医疗费用总额的22%。值得注意的是，这个预测可能是保守的，因为研究使用了历史估计值和成本估计值的较低端，并且没有考虑医疗保健服务费用的长期增长和超重肥胖相关的间接费用（包括但不限于缺勤、旷工、提前退休、残疾、心理咨询等）[11]。

肥胖增加多种其他慢性病风险及总体死亡率，并带来沉重医疗负担，其有效防控刻不容缓。

2 目前超重与肥胖防控存在的问题

2.1 政策执行和社会问题

超重与肥胖既属于科学问题又属于社会问题。近40年来，我国人群中超重肥胖率以及相关医疗费用都在急剧增加，虽然我国已经实施了一些与肥胖防控相关的政策和行动，但仍不足以控制肥胖的流行。肥胖的预防和治疗需要健全的社会支持，中国目前尚缺乏各部门、各行业之间的肥胖防控合作机制，各方职责尚不明确，监测和监管制度仍不完善[12]。在我国，肥胖通常不被视为一种独立的慢性病，除非有重大的并发症，如2 型糖尿病。在大多数情况下，体质量管理被归类为一个在医疗领域以外解决的美容问题，或者如果肥胖在临床实践中得到治疗，则被视为共存并存疾病的辅助治疗的目标。此外，社会公众对肥胖相关性疾病的危害认知不足，自我体质量管理能力欠缺，营养和健康素养有待进一步提升，肥胖及减重知识宣传力度不强，不清楚医院有医学减重门诊或营养门诊所提供的减重服务，社会上非医学减重机构专业水平参差不齐，减肥药鱼目混珠，甚至含有一些国家违禁成分，导致肥胖患者选择无所适从，常因减重副作用、减重效果不佳、短时间内反弹而丧失信心，顺其自然。

2.2 我国医学减重门诊现状

2021年未来营养组织对全国492 家医院进行问卷调查[13]，结果显示已开设减重专科门诊医院数量为307 家，占比62.4%；在332 家三甲医院中，已开设减重专科门诊医院数量为238 家，占比71.7%，许多三甲医院医学减重门诊一号难求；在185 家三甲以下未开设减重门诊的医院数量为91 家，占比49.2%。仍有近一半的三甲以下特别是县市级医院未开展医学减重门诊。其中主要原因是社会公众对医学营养减重的认知不足及缺乏医院的重视与支持，无法提供合适的场地、设备等。

肥胖常合并各种其他代谢性疾病，减重过程中可能出现营养不良、心理障碍、代谢异常、心血管意外等并发症，同时要评估身体成分和器官功能的变化，部分患者需要配合药物干预、心理疏导以及代谢手术，非医学减重机构缺乏医学专业知识，未能全面评估身体状况及进行疾病筛查，而且多数未经过医学及营养专业培训，存在安全隐患，因减重不当而造成严重后果的报道层出不穷。此外，多数其他减重机构总体花费大于医院。

3 开设医学减重门诊的可行性分析

3.1 国家防控政策支撑

肥胖既是一种慢性疾病，也是非传染性疾病的一个可改变的风险因素，在国家卫生政策中是一个可操作和可衡量的目标。“健康中国”战略为建立肥胖防控政策体系提供了历史机遇，近年来，我国陆续出台了肥胖防控相关的策略和行动目标。2019年4月，由中国营养学会王友发、孙明晓、杨月欣等教授组织国内外专家共同编制的《中国肥胖预防和控制蓝皮书》正式出版发行[5]，该书从多角度、多层面，全方位地针对肥胖的流行、危害、诊断、治疗、预防等领域的最新文献进行了总结、归纳和讨论，制订了肥胖的防治策略和规范化的评价及管理措施等，指导和促进我国今后肥胖的预防与治疗工作的开展。肥胖预防和控制可以成为联合国可持续发展目标的主要领域之一，该目标是到2030年将非传染性疾病过早死亡率降低1/3。减少肥胖的好处也可能超出健康益处，包括但不限于改善生活质量、社会参与度和经济发展[14]。2020年10月，我国发布了《儿童青少年肥胖防控实施方案》[15]，该方案明确了国家肥胖防控目标是将2020—2030年期间0～18 岁儿童超重率和肥胖率年均增幅在2002—2017年超重率和肥胖率年均增幅基础上降低70%，并强调健康饮食和体力活动的重要性，以及家长、学校、医疗机构和政府在防控肥胖流行方面的责任。其中，完善肥胖防控卫生服务体系包括：（1）重视医务人员肥胖预防和管理相关培训；（2）将体质量管理纳入社区卫生服务中心工作职能，并在各级设立专门项目和人员来提供体质量管理服务；（3）将肥胖评估和干预纳入家庭医生的合同服务和当地疾控中心系统提供的服务项目中；（4）鼓励医院开展体质量管理诊疗，规范营养、运动和手术治疗；（5）将肥胖治疗纳入健康保险范围，并将肥胖患者医疗报销比例与其体质量管理结果相关联。这些都为县市级医院开设体质量管理门诊提供有力的政策支持。

3.2 医学专业技术支持

临床管理是肥胖预防和控制不可或缺的组成部分[16]。医学营养治疗是在肥胖自然病程中任何阶段预防和控制必不可缺的措施。在超重/肥胖患者快速增加的大背景下，减重专科门诊数量以及医学营养减重的服务人数将会呈现逐年增长，这是未来10～20年不变的大趋势。医学营养减重会因为其安全性、专业性、有效性以及费用相对较低等众多优势，受到越来越多患者的青睐，甚至是不二的选择。3年来，《肥胖症基层诊疗指南（2019年）》[17]《中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）》《基于临床的肥胖症多学科诊疗共识（2021年版）》[18]相继出版，统一并规范医学营养减重诊断治疗方法、流程，为从事医学营养减重的临床医生指明方向、提供了专业背书，并增加社会公众对医学营养减重的信任度。医学营养减重模式将不断引入新的临床证据，遵循标准化流程，以防治肥胖相关并发症、改善肥胖者的健康为目标，为“健康中国2030”提出的“健康体重”提供更多的科学基础。

3.3 县市级医院开设减重门诊的软硬件

3.3.1 硬件方面 大部分有设立临床营养科的县市级医院均有开设营养门诊，未设立临床营养科的县市级医院建议在内分泌科设立医学减重门诊。根据《中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）》医学营养减重流程，减重门诊所需硬件及相关检查除了部分医院目前未采购人体成分分析仪、营养代谢车外，实验室检查各医院基本能独立开展或外送合作的第三方检验机构，人体成分分析仪价格差别较大，建设初期若资金有限可考虑采购较经济、参数相对少又测量准确的仪器，亦可基本满足检查需求；营养代谢车相对价格较高，如暂时无法采购，也可参考带营养评估的呼吸机参数或人体成分分析仪上的基础代谢率。

3.3.2 软件方面 肥胖症为多发病、常见病、慢性病、进行性疾病状态，属县市级医院医疗服务能力范围与职责所在，二级以上县市级医院从事临床营养门诊的医师具有医学营养基础及一定临床经验，经过专业医学减重培训并配备必要硬件设施即可开设减重门诊。近年来，国家级、省级医学营养减重或体质量管理专业学习班举办如火如荼，拟从事该专业医师可积极参与，学习医学减重专家的宝贵经验。有条件建议前往医学营养减重经验丰富的医院进修学习，获取更多实战经验及解决问题能力。另外，借助国家政策、减重相关文献与减重效益等方面争取医院领导的重视与支持，主动牵头联系相关学科开展肥胖多学科诊疗，积极参与“医学减重示范门诊”建设，收集不同人群减重成功案例并利用各种媒体途径进行宣传科普，让更多肥胖患者重视减重、增强减重信心、减少复重发生。

3.4 经济及社会效益分析

医学营养治疗能够有效帮助超重/肥胖糖尿病患者达到并维持目标体质量，同时可以预防或缓解糖尿病，改善生活质量、改善心血管预后和降低死亡率，具有重要卫生经济学意义[19-22]。《“健康中国2030”规划纲要》将健康中国上升为国家战略，并提出“以治病为中心”转向“以健康为中心”，特别是现阶段医保总额控制与支付制度改革以及持续深化医改的背景下，预防与控制肥胖，减少甚至逆转相关慢性疾病，既可以节约大量医疗费用、减少国民经济负担、降低医院药占比、增加医务性收入比例，减轻医务人员的工作负荷、提高待遇，还可以改善人民健康和生育水平、重塑患者良好形象，并提高其社会生产力及幸福指数。作为常见病的肥胖症，需要长时间复诊，当地县市级医院如开设医学减重门诊，无需舍近求远、耗费大量求医时间及医疗费用。医学减重门诊不仅面向单纯性肥胖，因慢性代谢性疾病合并肥胖，如糖尿病、脂肪肝、多囊卵巢综合征等也是其诊治范围。此外，医学营养减重门诊开展营养教育，肥胖防治相关健康知识宣教，可以提高人民的健康素养，改善患者饮食结构、饮食习惯及依从性[23]，增加运动量，从而降低血脂、血压，改善血糖、HbA1c 水平和胰岛功能[21]，达到减轻体质量、降低BMI 和减少肥胖、糖尿病发病率的目的。营养教育还能显著改善社会心理相关指标，对肥胖者予以营养健康教育，能显著降低其抑郁评分[24]，减少精神心理因素对社会造成不良影响，并带动更多人养成健康的生活方式，助力健康中国，可谓一举多得。

然而，县市级医院在开设减重门诊过程中可能存在一些需要解决的问题。例如，医学减重门诊隶属内分泌内科或者临床营养科？目前在专业范围上并无明确界定，可以依据各医院的实际情况，如果临床营养科仍未设立、未开设门诊，可归属内分泌内科，超重/肥胖门诊患者，也需要多学科会诊及配合；未能开展减重手术的医院可将有手术适应证患者转至上级医院，或请上级医院专家到院会诊手术，并可带动本院新技术开展；若减重门诊人手不足，患者未能做好集群管理，减重后维持期还可以通过双向转诊至乡镇卫生院、社区卫生服务中心，继续给予生活方式及饮食指导，巩固疗效，有利于提高基层医疗卫生机构服务能力，进一步构建医联体、医共体分级诊疗格局。

综上所述，肥胖已成为可预防疾病及失能的首要原因，给国民经济带来了沉重的医疗负担。医学营养治疗是肥胖症治疗的基础与防控中必不可缺的措施。肥胖症有效防控是县市级医院的重要任务，开设医学减重门诊已具备充分的理论基础，必要且可行、真正利国利民，值得推广。