“双体系”下住院收入核算问题研究与对策探讨

■ 王涤非 程 立 梁 静 王 晨 曾璐璐

2019年1月，财政部印发新《政府会计制度》，重新构建了“财务会计和预算会计适度分离并相互衔接”的会计核算模式，体现了“双功能”“双基础”“双报告”，成为我国会计核算“双体系”，实行以收付实现制和权责发生制两种核算基础并存的报告体系。新制度要求公立医院采用权责发生制来确认计量医疗收入，体现在院患者医疗收入的核算，取代医院财务会计长期使用的收付实现制核算模式，对公立医院会计工作产生了较大影响。同时，新制度要求医院按照“双基础双分录”进行账务处理（同一笔账务需要做财务会计和预算会计两笔分录），使得会计业务工作量明显增加，而医院收入项目和内设科室繁多，采用手工方式编制记账凭证已难以满足工作需求[1]。此外，国家鼓励医院为患者提供“一日清单”，实现医疗信息公开，增加收费透明度。

由于目前部分医院受信息系统不完善、财务人员短缺等限制，客观上出现了医院医疗收入的收付实现制记账规则与新制度要求、核算效率与业务需求不匹配的情况。需要借助信息化手段，完善医院收入核算系统，实现“双基础”记账，增加账务处理自动化水平，满足新制度“双体系”核算的刚性要求，提高医院收入核算管理效能，提高患者满意度。

1 医院住院收入核算管理问题分析

住院收入在医院医疗收入中占比较大（一般在75%左右）[1]，如何在实务中管好住院收入、准确核算住院收入、保证收入能够最终流入医院，是医院财务管理工作的重要任务之一[2]。目前，医院存在住院收入核算不完整、收支核算不匹配、账务处理不规范、信息系统不完备等问题亟待解决。

1.1 收入核算存在不完整问题

在实际工作中，医院往往按照收付实现制原则确认收入，即在患者办理出院结算、医院开具医疗收费票据时才核算确认住院收入[3]。而医院当月的住院收入包括出院患者已结算收入和在院患者收入[2]，收付实现制原则确认的住院收入相当于只核算了出院已结算的住院收入，而未核算在院患者收入，住院收入核算不完整。

1.2 收支核算存在不匹配问题

住院包括患者预交押金、医生每日开医嘱、医护人员执行医嘱、患者出院结算等4个环节。参照相关规定，住院服务属于在某一时段内履行履约义务，应当在该段时间内按照履约进度确认收入[3]。但在实际工作中，医院往往是在患者出院结算时确认收入，而不是执行医嘱时。此外，药品、耗材等医疗成本一般按照实际消耗记账，住院收入确认的时间与医疗资源消耗的时间不一致，不符合收入支出配比的核算原则，不便于准确分析各期间医疗收入与医疗业务成本的比率。

1.3 账务处理存在不规范问题

新制度未对收入确认予以具体规范，实际工作中各医院做法各异[3]。部分医院按每日每病区统计处理在院患者医疗款，但数据庞大，且易出现错误。一些医院直接将当月应收在院患者医疗款汇总记账后，下个月全部用负数对冲[3]。部分医院与住院收入核算相关的欠逃费、坏账业务核算不规范，收付实现制下欠费未记“应收医疗款”，坏账处理滞后，收回坏账时不做相应的账务处理，财务账面不能真实反映欠逃费、坏账等会计信息。

1.4 信息系统存在不完备问题

医院每天都会受理大量的住院业务与门诊业务，且收款方式和缴款途径多样，仅靠会计人员手工核算难以确保医院收入核算的及时性、准确性。此外，根据新制度的新要求，业务处理的方式和工作量更加复杂和繁琐，需要对医院信息系统进行升级，对财务信息系统做出一定的功能调整，以适应新制度的核算要求[4]。而目前部分医院会计核算的自动化程度低，收费员收费日报表的收集、审核、校验、汇总、凭证整理、录入等收入核算工作仍依赖手工处理，成为制约核算效率的一个主要障碍[5]。

2 医院住院收入核算措施优化路径

财政部《关于全面推进管理会计体系建设的指导意见》和《管理会计基本指引》中提出，单位可以信息化手段为支撑，实现会计与业务活动的有机融合。本文旨在立足公立医院住院收入管理实际，充分对标新制度要求和管理需求，借助信息化手段，一方面实现医疗收入尤其是住院收入核算方式的转变，满足新制度下“双体系”核算的刚性要求；另一方面，提高住院收入核算管理效能，满足医院内部推行精细化管理和实现高质量建设的内在需求。同时，增加医院收费的透明度，通过信息化措施为患者提供“一日清单”，实现住院患者每日费用清单的实时在线查阅确认，确保患者“明明白白看病、清清楚楚付费”，提高患者满意度。

2.1 加强在院患者医疗收入核算信息化建设

对在院患者医疗收入进行自动、完整、准确核算。信息化建设的核算机制：通过全面梳理住院业务流程中涉及核算的环节，如患者缴存押金、医嘱执行、医疗退费、出院结算等，以现有HIS系统记账方式为基础，设置HIS系统与在院患者医疗收入核算系统之间的核算映射关系，通过系统对接，自动将HIS系统的收付记账方式转化为权责发生制来核算在院患者医疗收入，并自动推送权责发生制后的记账分录。因与HIS对接，且以HIS现有账务处理为基础，故能够全面对医院住院收入（出院已结算、在院未结算）进行完整核算，且能够根据HIS中住院患者的住院流程实现对在院患者按照权责发生制实时、自动核算。

2.2 规范业务核算情境模式

为了提高对医疗收入尤其是住院收入核算的自动化和精细程度，对住院业务流程涉及的12个情境进行模拟核算，包括患者入院交押金、住院期间检查治疗并确认费用、根据押金预警提示补交押金、取消治疗退费、正常出院结算退押金、出院结算补交款、医保患者医保回款（无拒付）、医保患者医保回款（有拒付）、患者欠逃费出院、患者主动缴纳欠费、因患者欠费医院计提坏账以及医院确认坏账。取其中3个关键环节具体描述核算映射关系。情境1：患者住院治疗并确认（患者超时系统自动确认）前一日住院费用（如检查费）。HIS账务处理：收记住院检查费，付记应收在院患者检查费（张三）；核算系统中账务处理：借记应收在院患者医疗款（张三），贷记医疗收入-住院收入-检查收入。情境2：患者取消检查退检查费。HIS账务处理：收记住院检查费（金额为负），付记在院患者医疗款（金额为负）；核算系统中账务处理：借记应收在院患者医疗款（金额为负），贷记医疗收入-住院收入-检查收入（金额为负）。情境3：患者出院结算，并确认前一日住院费（但预交金不足，欠费出院）。HIS账务处理：收记住院费，付记应收在院患者住院费；核算系统中账务处理：借记应收在院患者医疗款，贷记医疗收入-住院收入，借记应收医疗款-地方出院患者、预收医疗款，贷记应收在院患者医疗款。

2.3 提升核算自动化智能化水平

通过稳定系统接口、维护账务处理映射关系，不断提升自动化和智能化水平。一是，实时自动取数。通过系统对接，主动准确调取HIS系统收入数据，按笔生成凭证，按日进行系统间的数据复核，实现数据的准确调取，可追踪溯源。二是，实现自动转换。建立HIS和会计核算系统之间的有效转换和科目映射关系，能够将HIS中收付实现制下的收入核算同步进行权责发生制记账核算，满足新制度“双基础”“双报告”核算的要求。三是，实时统计分析。按日自动生成在院患者当日医疗收入报表，能够实时核算在院患者医疗收入，提升住院收入核算自动化和智能化水平，提高收入核算效率。对于纸质报表的手工整理部分，各收费员的明细报表无需进行报送，节省大量手工整理工作[5]。

3 规范医院在院患者医疗收入核算的支撑体系

3.1 推动“双体系”会计核算

权责发生制与收付实现制各具特点，权责发生制能够准确反映在院患者医疗收入的期间费用，而收付实现制可以记录在院患者医疗收入资金变动的状态，两者相辅相成、相得益彰，共同构成清晰、明了、有效的会计信息。医院应采用权责发生制来确认计量在院患者医疗收入，核算应收在院患者医疗款和在院患者医疗收入，以完善医院财务会计核算工作，实现“双体系”会计核算。

3.2 加强医疗收入规范核算

为了更准确地对住院收入、医院欠逃费、医疗坏账等业务进行核算，医院应进一步规范在院患者医疗收入核算。一是，HIS需每日自动生成在院患者收费日报表。二是，需要患者在线或线下确认当日已发生的费用，以便于实时确认收入。三是，HIS同步核算住院患者欠逃费、计提并确认坏账业务。在HIS中增设1个科目、重启2个相关科目：（1）在现有HIS科目“应收患者医药费”下，增设同级科目“应收在院患者医药费”。增设科目后，“应收患者医药费”用于核算出院欠费/门诊欠费情况，而“应收在院患者医药费”用于核算应收在院患者医药费。（2）重启HIS科目“医疗管理费”，用于HIS核算坏账计提；重启HIS科目“差错费准备”，用于HIS确认坏账。

3.3 推进业财信息共享共用

通过不断完善核算字典、统一核算标准、规范核算流程，对核算的会计科目、记账方式、成本项目等及时调整更新，为医嘱的费用计量确认、增减变动提供更加有效的手段，实现医院、医学中心、学部/科室、病区甚至每个主诊组的在院患者实时核算。同时，借助互联网大数据、集成化的信息手段，构建医院区域化财务信息的互联共享平台，按照标准化、同质化的管理要求，各部门采集数据均在统一的信息平台运行交互，确保数据的真实性、准确性和同源性，真实全面反映各医院、医学中心、学部/科室、病区的医疗运营情况。医疗、药剂、信息、财务、审计、纪检等部门能够实时调阅医疗信息，实现数据横向共享、纵向贯通，为管理层决策提供更加快速、精准、科学的数据支撑。

4 结语

医疗收入核算的真实准确不仅关系到医院的内部控制考评，而且是医院可持续发展的关键指标[6]。加强在院患者医疗收入核算信息化建设，能够为公立医院住院收入核算管理提供一种具有可行性的解决方案，实现三大效能。一是，满足新制度核算要求。通过信息化建设改变现有住院收入记账模式，实现患者在院医疗费用按权责发生制实时记账，确保医院医疗收入核算真实完整。二是，提高医疗收费结算透明度。系统每日出具住院费用“一日清单”，由患者确认后从押金账户结算，银行即时发送消费提示信息，患者还可利用自助设备实时查询诊疗项目及费用明细信息，确保患者明白消费。三是，助力提升管理效能。通过提升核算自动化、智能化水平，减少人工窗口工作人员数量，使财务专业人员专项临床科室的医疗费用计价指导、成本核算、收费结构分析、付费方式变革等实现深层次管理，有利促进医院内涵建设和管理效能的提升，实现降本增效。