公立医院财政项目资金管理存在的问题与对策

黄叶青

(福建医科大学附属第一医院，福建 福州 350005)

近年来，随着医药卫生体制改革的不断深化，国务院办公厅提出了全面推动公立医院高质量发展的要求。《关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)提出，“实行全口径、全过程、全员性、全方位预算管理，贯穿预算编制、审批、执行、监控、调整、决算、分析、考核等各环节，从数量、质量、实效、成本、效益等方面实施预算绩效管理，强化预算约束，促进资源有效分配和使用[1]。”财政项目资金作为公立医院重要的资金来源，必须专款专用，不得挪作他用，应当从全流程、全方位进行管控，提高资金的管理水平，从而提升医院的管理能力。

1 公立医院财政项目资金管理特征

1.1 项目多且数额大

《关于推动公立医院高质量发展的意见》要求大型公立医院打造国家级或省级高水平医院，设置临床医学研究中心、区域医疗中心(含中医)和中医药传承创新中心等，形成临床重点专科群[1]。而公立医院重点专科建设是综合性较强且建设周期较长的项目，医院业务复杂，不仅需要提供基础医疗服务，提升科研创新水平，还需要承担社会的公益责任。财政部门下达多种业务类型项目资金，为医院的持续发展提供有效支撑。公立医院的财政项目资金包括基本建设类资金、设备物资购置类资金、住院医师规范化培训经费、科研经费、人才补助资金、公共卫生补助经费、抗疫救灾资金等。近年来，基本建设类项目工程建设投入不断加大、医疗设备价格高、医院医护人数大幅增加、规范化培训经费和科研经费也较多，财政项目资金盘越来越大，给财务核算和资金管理工作带来了压力和挑战。

1.2 管理复杂程度高

财政项目资金涉及多个建设项目、多个归口管理部门，主要用于加强临床专科建设、推进医学技术创新、推进医疗服务模式创新、医疗设备和信息系统的提升工程、人才培养，在“双一流”建设中加强相关学科建设等[1]，业务涉及基本建设、设备和信息系统购置、科研和人才培养及培训班等多个领域，涉及内、外、妇、儿、医技等多个科室和学科，业务繁多，统筹管理难度大。同时涉及设备、信息、教育、人力资源及科研等多个归口管理部门，部门间沟通协调和管理跨度较大。医院的高质量发展要求强化内部授权审批控制、预算控制、资产控制、会计控制、政府采购控制、信息公开控制[1]，因此项目管理标准与难度较高，对管理部门提出新的更高的要求。

1.3 专业性和时效性强

医院财政项目资金具有鲜明的行业特征，有很高的专业性。例如，医院特有的住院医师规范化培训经费，主要用于住院医师规范化培训人员的绩效工资和其他劳务报酬。为改善培训条件安排的建设资金、培训基地经费以及培训基地组织管理、师资培养、住宿条件等补助。绩效工资和劳务报酬需要根据培训对象的人事关系、学历、年资的不同，按照相应的文件标准发放。科研经费需按照课题的研究方向对经费进行分类安排和管理，主要可以分为设备购置费、版面费、试剂耗材费、差旅费等，各类开支标准和管理需要参照相应的文件规定。公共卫生补助经费例如脑卒中筛查经费用于开展基地医院和其联系的基层社区卫生服务中心筛查工作，根据筛查的病例数发放相应的工作经费。由于业务的专业性强，要求管理人员熟悉相关的医疗活动业务流程和财政资金的开支范围、标准，从而更好地进行管理工作，更加合规地使用财政资金。

财政项目资金是财政部门通过零余额专户向预算部门下达用款额度，预算部门通过国库零余额系统进行收支核算。年度终了，零余额账户剩余额度将被收回，部分项目可以结转到次年度继续使用，大部分项目则要进行重安排申请才可能再次下达，更有部分额度不再重新安排。因此，财政项目资金具有时效性，资金可使用时间较短，使用难度较大。

2 项目资金管理存在的问题

2.1 财政项目管理制度不健全

公立医院财政项目资金在使用过程中如果仅仅注重或停留在流程管理上，缺乏全局性和长远性的监管和有效的绩效考核制度，将导致项目实施成效不明显,或违背资金使用管理原则。出现的审计问题大多雷同，缺少对资金使用提出有效性和建设性的意见，特别是专科综合类财政项目资金，由于涉及多个临床科室和多个归口管理部门，临床科室和归口管理部门之间有信息缺失现象，如缺乏有效沟通协调，易导致归口管理部门不了解临床科室建设中支出的堵点，单纯催促其加快开支。临床科室作为资金申请使用和具体资产管理的部门，认为申请提交就已完成了支出，不了解后续支付流程与考核机制。临床科室和归口管理部门间信息沟通不充分，项目执行负责人、项目归口管理部门和财务部门缺乏精细化、流程化管理模式，对各部门的工作流程未能进行清晰且准确的梳理与定位，分工不够精细，易导致预算执行缓慢，流程受阻，容易出现互相推诿的现象。如果医院缺乏针对财政资金管理的制度和内部控制制度，将会导致资金使用不规范，从而导致财政资金使用存在风险。有些医院虽然制定了相关制度，但执行力度不足，项目负责人和经办人员不重视、认识不到位，制度形同虚设，不能起到良好的监督和管理作用。

2.2 资金执行进度缓慢

财政项目资金时效性强，资金在支出流程某个节点稍有耽误，可能导致该资金在年度内无法支出。特别是设备采购类和信息系统购置类项目，涉及的流程复杂，包括购置前论证、申报政府采购预算、招标采购、试运行、验收合格后进行付款。例如，医疗大型设备和信息系统验收前试运行历时较长，整个采购周期往往超过一年，若采购流标、废标，验收不合格等情况发生，易加长采购时间，导致财政资金执行不畅；基本建设项目工期长，按照完工进度付款，跨年的建设项目无法在当年将财政项目资金使用完毕；对于住院医师规范化培训经费，往往采取预拨的方式下达资金，导致资金结余较大；科研经费在课题初期使用较少，在课题研究进行到一定阶段，才开始开支；财政资金的主管部门较多，包括经济建设、社会保障、教科文等上级主管部门[2]，逐级上报申请拨款和下达资金耗时较长，导致财政经费到账时间较晚，有的甚至到年末资金额度才到账，导致资金使用的积极性和执行进度受到影响[3]。

2.3 项目名称易混淆

财政资金下达时，常将相同功能分类的经费合并在同一条资金项目下达，如麻风经费和突发重点疫情处置经费在同一条目中下达，住院医师规范化培训经费和科研经费合并成卫生科研人才培养经费下达，脑卒中经费与艾滋病防治经费一并下达等，产生一条项目资金包括多条不同项目的情况。再如规范化培训费经费中还包括学员补助和基地补助经费，合并下达也导致经费无法明确区分，或将造成某个项目超支和经费拨付错误等情况的风险[2]。

2.4 预算编制不准确

由于政府采购需要完整程序，经历周期较长，通常在上一年度就须编制政府采购预算，与医院收支预算一同上报上级主管部门审批，因此在编制采购预算时如果考虑不够全面、论证不够充分，预算安排未细化，将导致预算编制不准确，预算价格与实际招标采购价可能存在较大偏差[4]，易导致财政资金大量结余或超支。在科研项目经费中，由于每个课题下细分成不同业务类型的预算明细，如设备购置费、科研材料费等，在项目申请立项时，往往由于科研人员经验不足、考虑不充分等问题，导致在预算编制时填列的明细在项目执行中期需要进行较大幅度调整。

2.5 绩效评价体系不完善

目前对于财政项目资金的使用还没有构建出适用于公立医院的较完善的绩效评价指标体系，对指标体系的选择脱离医院实际业务和特征[5]，仍然以单一的资金使用进度衡量资金使用情况，缺乏科学性，导致财政项目资金的使用效果无法得到综合评估，产出效益无法估量。例如科研经费往往在研究开始一段时间后才开支，使用单一的资金使用进度进行对其进行评价不够适宜；设备购置经费资金执行率在一定程度上体现了项目的完成情况，但设备采购节约率、不良事件发生率等也是评价设备采购的项目资金使用效益的重要指标。

3 提升财政项目资金管理水平的对策

3.1 健全财政项目管理制度

针对跨中心跨部门的综合性重点专科财政项目资金，成立专门的项目管理部门或挂靠现有的职能部门，负责项目资金申请的汇总、上报，资金下达后的分配，以及使用过程的监管和结束后的评价。项目管理部门作为连接临床科室和归口管理部门之间的桥梁，借助信息化平台，实现二者之间信息的快速准确传递，打破沟通壁垒，解决信息不对称问题，为财政资金的使用破除障碍。

高质量发展要求加强全面预算管理、完善内部控制制度[1]，仅财务部门做好收支核算工作对于有效管理财政资金还是远远不足的，各个层面、各类人员都应当重视财政项目资金管理工作，建立健全财政项目资金管理制度。由财务部门牵头，出台相关制度和规范，从项目立项可行性论证、预算的编制、项目的申报以及资金下达后的使用范围、审批流程、支付方式、资金使用后的评价等进行规范，根据不同的业务活动制定相应的流程和内部控制制度，做到付款的申请与审批、审核与支付等不相容岗位相互分离，关键岗位定期轮岗，审批人在权限范围内审批，对账人员定期对账，发现错误及时处理，完善医院内部管理制度，将制度的执行落实到人，责任到人，确保制度有效执行。同时，财务部门作为资金的管理部门，应当严格审核支付凭证的真实性、合法性，保证财政资金安全使用。

3.2 加强财务核算精细化管理

公立医院高质量发展要求医院运营管理的科学化、规范化、精细化[1]。对不同业务配备相应的会计人员，负责基建工程、物资采购、人力成本、报销业务等细分业务的核算。对于基本建设类项目，由基建会计对工程的勘测费、可研报告编制费、设计费、施工费等根据合同进行核算；对于设备购置类项目，资产会计对进仓、付款进行明细核算；对于住院医师规范化培训等人员支出类项目，由人力成本会计按照文件规定的人员类别和补助标准发放相应的金额；对于科研经费及公共卫生补助经费等用于差旅、购买实验试剂及开办培训班等报销业务，由报销会计根据文件规定的标准分类核算。

此外，财务部门应指定专人专岗负责财政资金支付的审核和对账工作，由于财政项目资金的专款专用特性，每一笔支出项目都有对应的文号和功能。在出纳开支后，支付审核需要专人逐条逐笔对支付凭证号、支付方式、指标文号、功能编码和名称、支出金额、收款人户名、账户和开户行等信息与原始凭证进行核对，避免错误开支的情况。

对同一条目下包含多项财政项目资金的项目，应当按下达资金的文件和资金归口管理部门制作的分配表分别设立辅助账进行明细核算和管理，设置唯一的项目编号，同时录入资金下达时间、文号、功能编码和名称、归口管理部门等信息。以“文号+项目名称”作为项目辅助账名称，一目了然，便于日常管理。财政专岗人员定期对财政系统余额与财务账进行核对，发现错误及时更正，并将对账后形成的资金使用情况通知单，分发给归口管理部门，督促相关归口管理部门加快资金执行进度。财政专岗人员同时面向临床科室，解答财政项目资金使用的问题，为临床提供专业的服务，促进资金高效使用。

3.3 精准编制财政资金预算

临床科室对相关项目配备相应的预算管理员，负责对项目的预算进行统筹编制，将编制完成的预算提交相关归口管理部门和财务人员审核。由于临床科室是申请使用财政资金的科室，其对开支项目的相关参数最了解，归口管理部门负责相关采购和审批手续，财务部门负责审核相关支出凭证并予以支付，只有三者共同参与预算的编制，才有可能使预算准确、合理。

对于基本建设类项目，遵循“一编一审”原则，在建设之前聘请专业机构进行可行性分析，编制基建项目预算，并由审计部门审计，报相关上级部门审批后进行建设。对于设备购置类项目，设备使用科室应组织召开论证会，由科室负责人和使用人员参加，充分论证设备相关的配置信息，根据会议通过的拟采购设备相关参数编制采购预算，报采购部门申请采购。对于科研经费，可指定财务专员与课题组对接，提出专业的意见，指导课题组完成准确、精细的预算编制。对于公共卫生补助资金用于开展相关培训班，在开班之前对师资、住宿费、餐费、场地费、资料费等支出进行相关调研后编制预算审批表，经项目负责人审批通过后，由财务人员根据培训费用的开支标准，遵循分项核定、总额控制的原则审核，形成合理合规、明确精细的预算安排。

3.4 构建公立医院财政项目资金绩效评价体系

为避免采购前论证不充分、不准确，将采购预算金额与实际采购金额之间的偏差作为考核项目负责人和经办人员绩效的一个指标，项目前置鉴证，激励其严肃、认真开展论证和预算工作。应将财政项目资金的执行情况作为绩效评价的另一个指标，责任落实到人，督促相关人员加快资金使用进度。

按建设要求，必须以医院战略发展规划和年度计划目标为依据，实行全口径、全过程、全员性、全方位预算管理，健全绩效评价机制是高质量发展中提升公立医院高质量发展新效能的另一要求[1]。医院可以运用德尔菲法、层次分析法等构建出一套贯穿财政项目全生命周期的绩效评价体系。例如，对于基本建设类项目资金，可以设置完成进度指标，以评价建设资金支付的及时性。设备采购类可设预算节约金额指标，计算实际采购比预算时的差额，计算节约率，评价招标采购的节约贡献；设置不良事件发生率评价设备发生不良事件的情况，为后续的设备购置论证提供参考。政府指令性任务涉及到开办业务培训班、外出应急演练、疾病防控等，可设置办班数量、演练次数及接诊病例数等指标。建立完善的评价指标体系对财政项目资金的产出、效益和满意度等进行事前、事中和事后评价，提高资金使用效率，提升医院资金管理水平，努力实现财政项目资金产出效益最大化。

4 结束语

综上所述，公立医院财政项目资金的管理还存在较大的提升空间。医院各部门都应抓住新阶段重大机遇，重视财政项目资金的管理，建立健全管理制度，加强精细化管理，强化管理部门服务意识和专业能力，通过绩效激励推进财政资金的执行效果，借助绩效评价体系实现财政项目资金科学、高效、合法使用，提高医院的资金管理水平，提升医院的运营管理能力，从而实现良性、可持续发展的建设格局。