经方桂枝汤中桂枝的合理选用

陈杰，祝之友，汤贯光

1四川大学华西医院眉山医院（眉山市人民医院）药剂科，眉山 620000；2洪雅县中医院，眉山 620000；3地奥集团有限公司，成都 610000

1 桂枝汤出处

桂枝汤出自《伤寒论》，被誉为“天下第一方”，由桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣共5味中药组成，功效解肌发表、调和营卫，主用于外感诸症引起的太阳中风，即外感风寒表虚证。《伤寒论》记载：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”[1]原方组成为：桂枝三两（味辛热，去皮），芍药三两（味苦酸微寒），生姜三两（味微辛温，切），甘草二两（味甘平，炙），大枣十二枚（味甘温，擘）。

《黄帝内经》曰：“辛甘发散为阳”[2]。桂枝汤辛甘之剂也，以发散风邪。风淫所胜，平以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以酸收之，是以桂枝为主，芍药甘草为佐也。方中桂枝辛、温，可解肌发表、温经通阳，以除卫分之邪；芍药酸、苦、微寒，可敛阴收汗，二药一散一敛，发汗中有敛汗之意，有调和营卫之功。生姜温中止呕、发汗解表，对桂枝有佐助之效；大枣甘、温，平补气机，可助芍药调和营卫。桂芍与姜枣相互配合，顾表及里，共奏调和人体营卫气机之功。甘草不仅可调和诸药，还可甘阳化气以滋润营卫。本方用药精当，配伍严谨，发表不伤正，发汗不伤阴，是治疗太阳中风外感风寒表虚证首选之方。但无论是《伤寒论》原著，还是现代《伤寒论选读》（第十版），在桂枝处均注释“桂枝去皮”[3]，即除去木栓层外的非药物部位。笔者认为，皮类中药净制时可除去外皮杂质再入药，如黄柏、厚朴、肉桂、地骨皮等。若采收时皮部有虫蛀、破损、走油等，则均应去除皮部有损害部分。而肉桂树的嫩枝用药时去皮颇为牵强，嫩枝入药切成小段即可，何来去粗皮之说？嫩枝去皮入药不符合用药常规。

2 桂及桂枝的历史沿用

现代中药学所记载的桂枝出自《名医别录》[4]，功效为发汗解表、助阳化气、温经通脉、平冲降逆。《神农本草经》（以下简称《本经》）中未收载桂枝，而收载了牡桂，并将其列为上品。《本经》记载：“牡桂，味辛，温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。生山谷。”[5]《名医别录》记载：“桂，味甘、辛，大热，有毒。主温中，利肝肺气，心腹寒热，冷疾，霍乱，转筋，头痛，腰痛，出汗，止烦，止唾、咳嗽、鼻齆，能堕胎，坚骨节，通血脉，理踈不足，宣导百药，无所畏。久服神仙，不老。生桂阳。二月、七八月、十月采皮，阴干。（得人参、麦门冬、甘草、大黄、黄芩调中益气，得柴胡、紫石英、干地黄治吐逆）。”[6]从《本经》和《名医别录》来看，牡桂的功效以补中散寒、益肾阳为主，且未注明有解表之功，与现用肉桂功效更为相似。

宋代寇宗奭所著《本草衍义》指出：“《本经》只言桂，仲景又言桂枝者，盖亦取其枝上皮。其木身粗浓处，亦不中用。诸家之说，但各执己见，终无证据。今又谓之官桂，不知缘何而立名。虑后世为别物，故书之。又有桂心，此则诸桂之心，不若一字桂也。”[7]因此桂亦指皮类药材而非嫩枝条。为此，笔者请教了主任中药师祝之友。祝老指出，《本经》中的牡桂具有补中益气、温通经脉、利关节之功，是现代中药学中肉桂的主效，且《本经》明确提示牡桂“久服通神、轻身不老”，是指其可补火助阳、益肾精。所以《本经》中记载的牡桂应指樟科植物肉桂树的树皮，现代中药学所指桂枝是指樟科植物肉桂树的嫩枝，即两种药物是同种植物不同的药用部位。临床中药学把桂枝与肉桂作为2味中药分开描述：桂枝来源于樟科植物肉桂树的嫩枝，功效为发汗解表、助阳化气、温经通脉，归类于发散风寒药中；肉桂来源于樟科植物肉桂的树皮，功效为引火归元、补火助阳、散寒止痛，归类于补阳药中[8]。笔者认为，只有皮类药材需要去栓皮，树的嫩枝类药物无须去皮。

《伤寒论》总方剂113首，各类汤方被后人誉为经方，该书也被誉为“方书之祖”。经查阅，该书含桂枝经方共计43种，比如桂枝汤、小青龙汤、大青龙汤、桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、苓桂术甘汤、小建中汤、桃核承气汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、葛根汤、葛根加半夏汤、五苓散等，仲景均在桂枝处注明“去皮”，表示用的是皮类药材并非嫩枝类药材[9]。在《本经》中所记载的牡桂，根据功效也可明确其指的是皮类中药肉桂而非现代所指桂枝。仲景用药确为讲究，或除非药用部位，或除杂质，或区分药物不同功效部位，或炙后用，相当于今中药饮片临方炮制。对于皮类药材确应去皮，即除去木栓皮以外的非药用部位，目的在于净制药材、提高临床疗效。

3 桂及桂枝药名的本草考证

桂枝的别名有柳桂、肉桂枝等。经查阅资料，桂枝之药名，始见于东汉张仲景的《伤寒论》。仲景所用单味药皆来自《本经》。《本经》中只收载了牡桂，而未见所谓嫩枝类药，因此《伤寒论》所用桂枝亦选用牡桂。在本草著作中，桂枝首见于唐代《新修本草》[10]，载“其牡桂嫩枝皮，名为肉桂，亦名桂枝。”然宋代以前所用“牡桂”“菌桂”及“桂”，其药用部位皆为肉桂树的枝皮（即树皮），而非现在所用桂枝（即肉桂树嫩枝）。桂枝以“幼嫩枝条入药”的记载始见于北宋医家陈承的《重广补注神农本草并图经》，其在“本草别说”中说道：“有一种柳桂，乃桂之嫩小枝条。”[11]明清以来，桂枝的药用部位一直存在着嫩枝条和树皮两种观点。直到20世纪50年代，才将桂枝的药用部位统一为嫩枝条，并写入教材。

将桂枝药用的记载始见于《重广补注神农本草并图经》，其“本草别说”中有“尤宜入治上焦药用”之说。此后，多本书籍对桂枝的功效均有记载[12]：《医学启源》载其能“去伤风头痛，开腠理，解表，去皮风湿”；明代的《本草汇言》言其“散风寒，逐表邪，发邪汗，止咳嗽，去肢节间风痛之药也”；《药品化义》增加“专行上部肩臂，能领药至痛处，以除肢节间痰凝血滞”的作用；清代的《本草再新》再次补充其具有“温中行血，健脾燥胃，消肿利湿”的功用，用于“治手足发冷作麻、筋抽疼痛，并外感寒凉等症”；《本经疏证》将桂枝的作用概括为“合营”“通阳”“利水”“下气”“行瘀”“补中”六方面。因此桂枝作解表药在发表散寒、温经通脉、助阳化气、行水利气等方面应用广泛。

《本经》的三品分类法以药用功效为主，同时列出性味、归经、作用趋势、用法用量、临方炮制、临床应用、药用产地等内容，但对部分药材的药用品种及入药部位却未仔细描述，须现代中药学者仔细研究。对桂的应用是用树皮还是嫩枝，在唐代孙思邈的《备急千金要方》中已有记载：“凡桂、厚朴、杜仲、秦皮、木兰之辈，皆削去上虚软甲错，取里有味者秤之。茯苓猪苓，削除黑皮。”[13]即桂是按皮类药归类使用，去其外表皮的杂质、取木栓层内有味部位药用。现代《临床中药学》引用《药用植物学》的分类，即根及根茎类、全草类、皮类、花叶类、果实种子类等，在每味药项下均指明药用部位。但在经方经药的使用过程中，因年代久远，《本经》《伤寒论》原书已失传，历代医家在临床应用中人为地增补品种及药用部位使得现代中药误认误用现象时有发生。在临方合理应用中虽引用了经方经药，但中医师在下处方、开桂枝时却忽略了古今用药差异，虽引用了经方但未引用经药，中药房依处方发药按桂枝处理。

4 桂枝及肉桂的化学成份及药理作用研究

《中国药典》（2020版）规定，桂枝有效成份桂皮醛不低于1.0%；肉桂有效成份桂皮醛不低于1.5%[14]。有学者对桂枝与肉桂的化学成份与药理作用做过比较[15]：相同条件下，桂枝与肉桂的化学组成基本相同，桂枝挥发油含量（3.5ml）低于肉桂（6.0ml）；肉桂样品中桂皮醛含量高于桂枝样品、肉桂水煎液中桂皮醛含量高于桂枝水煎液。桂皮醛为解热、镇痛、通血脉的主要化学成份，该研究也间接证实了肉桂作为解表药是对证治疗，具有其合理性。肉桂在发汗作用方面与桂枝可能相似，但其解热效果却优于桂枝[16]。中药药理学研究表明：桂皮醛能改善机体血液循环，促使血液流从体内流向体表，从而有利于发汗和散热[17]。因此笔者认为，中医师在选用桂枝汤治疗外感表虚诸证时，药名桂枝应选用肉桂，更符合解表的治疗准则。

5 小结

桂枝与肉桂均称为“桂”类药物。“桂”始载于《本经》，功效与当今肉桂相似。现代临床中药学总结肉桂主要含桂皮醛、桂皮酸、肉桂醇等挥发油类成份，具有引火归元、温补肾阳、散寒止痛、活血通经等功效。研究表明，肉桂有解热镇痛、抗菌、抗肿瘤、抗溃疡、抗炎[18]等作用。肉桂挥发油中所含有的桂皮醛对人工发热有显著的降温作用，肉桂挥发油能解除内脏平滑肌痉挛、缓解痉挛性疼痛的发作。《本经》未收载“桂枝”，现代临床中药学总结其功效为发汗解表、温经通脉、助阳化气。桂枝中主要含有桂皮酸、桂皮醛、香豆素类等化学成份，对中枢神经系统有镇静、镇痛、调节体温作用及抗神经毒作用，同时还具有抗过敏、增强免疫、抑菌、抗氧化、抗病毒、血管舒张、促尿酸代谢、护肾、抗肿瘤等药理活性[19]。因是同种植物不同用药部位，肉桂与桂枝化学成份及药理作用相似[20]，但肉桂的有效成份桂皮醛含量高于桂枝，因此其药理作用强于桂枝。可见张仲景用“桂”类药物发汗解表、镇痛功效治疗表证符合临床用药原则，有其合理性，但用的药物是肉桂还是桂枝是不少学者争议的话题。

笔者认为，《本经》是单味药的临床应用专著，成书在《伤寒论》之前。张仲景依《本经》选用“桂”（今肉桂）符合当时用药习惯，具合理性。但当今《临床中药学》却将肉桂归为温里药，未表示其有发汗解表的作用[8]。因桂枝与肉桂是同一药用植物的不同药用部位，药物有效成份含量不同药效确有一定差异，但仲景用药确也利用肉桂温阳补中、助阳解表之效。通过肉桂补中使阳气束发于外，也有解表除寒之效，不然也不可用于外感表虚证。因近代中药药用功效分类上的差异，把当今桂枝误认为经方中的“桂枝”，才导致桂枝汤药物误用[21]。建议现代中医师在引用含桂枝类经方时，将桂枝改用为肉桂，方能体现经方的临床疗效。