乳腺癌改良根治术后辅助放疗中胸壁靶区外界的分析

林志安 苏端玉 侯如蓉 张媛媛 谢海雁

(ThePracticalJournalofCancer,2023,38:0070～0072)

二维放疗时代乳腺癌根治术后放疗经常应用胸壁+锁骨上区照射野放疗，胸壁放疗通常应用电子线照射，以及钴-60或4-6MV的X线作切线照射。切线野的范围中，外切线野在腋中线或腋后线[1]。近20年来，适形调强放疗技术可以降低肺和心脏的照射剂量，从而减少肺和心脏的放射性损伤的风险，已逐渐应用于乳腺癌根治/改良根治术后辅助放射治疗临床实践[2]。多数放射肿瘤学家认为乳腺癌根治术后放疗靶区应包括胸壁和锁骨上/下区，而胸壁靶区的外界参考临床标记及对侧乳腺外侧界，一般不超过腋中线水平[3]。我们2013年开始在改良根治术后放疗的病例中应用适形调强放疗技术，现就腋窝及胸壁外侧的复发情况进行总结，探讨胸壁靶区的外界是否有必要扩大到腋后线。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2013年1月至2019年6月乳腺癌改良根治术后行辅助放疗的患者，按以下原则筛选合适病例进入本研究。①规范的乳腺癌改良根治术，术后规律的辅助化疗±靶向抗Herb-2治疗及内分泌治疗；②有辅助放疗适应症并完成放射治疗疗程；③放疗技术应用正向调强放疗或逆向调强放疗技术。排除胸壁放疗技术应用电子线者。

1.2 放疗技术

按照乳腺癌改良根治术后放疗规范，患者首先行螺旋CT扫描，采用siemens公司85 cm大孔径 CT 模拟定位机定位。患者取仰卧位，体部真空袋固定或者乳腺托架(翼型板)固定，表面放置抽去导线的电源线外皮作为靶区的体表提示。扫描时层厚3 mm、层间距5 mm。扫描范围上界至下颌骨下缘 下界至肝脏下缘。扫描后CT图像由网络传输至varian的Eclipse(version 7.0/13.0)工作站三维重建，由放疗医师参考ICRU第50、62号报告勾画出乳腺癌根治术后放疗临床靶区CTV和危及器官OAR。CTV包括胸壁和锁骨上淋巴结引流区，内乳淋巴结只在高度可疑或肿瘤位于内侧象限或者腋窝淋巴结转移数目>4个以上。将CTV向三维方向外放5 mm为相应的PTV，危及器官不加外放。处方剂量CTV-PTV为4600～5000 cGy。要求95%PTV达到处方剂量，靶区外不能出现大于110%剂量，肺的V20小于30%，V5小于60%，脊髓最高剂量低于4000 cGy。放疗计划设计射野的数目一般为5个，以切线野照射为主。使用varian 2300加速器6 MV X线正向调强放疗或逆向调强放疗技术。

1.3 数据采集

收集患者一般资料。所有患者从完成治疗后每3个月随访，内容包括治疗副反应、复发转移信息。评价指标：胸壁外侧复发定义为临床或者病理证实的患侧胸壁超过腋窝中线的复发，腋窝复发定义为同侧腋窝淋巴结复发。区域复发定义为临床或者病理证实患侧锁骨上下、内乳淋巴结。远处转移定义为临床或者病理证实的转移。

1.4 统计方法

应用软件Kaplan-Meier法生存分析，Cox模型预后因素分析。因出现结局的病例数少，影响统计效力，直接计算构成比。

2 结果

2.1 病例特征

共218例患者进入本研究，临床资料情况见表1。

表1 218例患者临床资料分布

2.2 随访情况

随访时间截止2021年6月31日，随访方式为住院记录、门诊记录、本市居民健康系统、电话随访。随访率为100%，平均随访时间为48.9个月。

2.3 胸壁复发情况

全组随访结果见表2，放疗后出现胸壁靶区外侧以外的复发为0例，同侧腋窝复发为2例，单纯胸壁复发和(或)区域淋巴结复发共7例。

表2 随访结果

2.4 局部复发

全组病例随访期间，其中2例出现同侧腋窝复发，2例患者均为Ⅲ期患者，均未行新辅助化疗，均有脉管癌栓，分化等级均为低分化，复发时间分别为26和24个月。

3 讨论

乳腺癌术后残留的亚临床病灶会导致局部和区域淋巴结复发，还可能成为以后远处转移的根源。辅助放疗的目的：杀灭术后残存于胸壁和淋巴结引流区的亚临床病灶，降低局部复发和远处转移发生率。术后辅助放疗不仅有助于提高局部控制率，降低复发风险，同时能够减少肿瘤的播散和转移机会，从而提高患者的生存率。

多数放射肿瘤学家认为乳腺癌根治术后放疗靶区应包括胸壁和锁骨上/下区。胸壁靶区的外界定义：参考临床标记及对侧乳腺外侧界，一般不超过腋中线水平[4]。而二维放疗时代，外切野在腋中线，部分达腋后线。是基于放疗技术上考虑，电子线或X线单野边缘半影大，离轴比减少，需要更宽的射野保证靶区得到充分的照射。我们应用调强放疗技术，不管正向或者逆向计划，都需要多野照射，所应用的X线多数为4-8MV的能量，射野角度又以切线野照射为主野，多野照射可以补偿，靶区的适形度增加，从而保证胸壁皮肤及皮下组织照射剂量。扩大靶区外界范围，会使照射野经过的皮肤、胸壁出现放射性损伤，同时心脏、肺由于照射体积增加，放射性损伤的风险将明显加大。

局部复发模式的改变还有历史的因素，本组多数患者为局部分期多为T2-T3，较少T4患者。而上个世纪患者发现晚，肿瘤大，局部广泛浸润，出现皮肤、皮下淋巴管浸润，治疗后容易出现局部复发，需要更大照射野预防。

乳腺肿瘤一般先发生在乳腺腺体，然后局部浸润性生长，通过皮下淋巴管向前哨淋巴结转移。手术技术的进步使全乳腺切除较彻底，从而降低胸壁复发的风险。同时全身治疗强度增加，如化疗药物进展，化疗的强化，内分泌治疗甚至强化内分泌、靶向治疗如抗herb-2靶向药物的应用等，改变了乳腺癌改良根治术后局部复发的模式。

从我们随访结果看，没有出现胸壁外侧超过腋中线的复发，说明靶区外界是不必超过腋中线。

改良根治术后腋窝淋巴结清扫彻底的患者，即使腋窝淋巴结有包膜外侵犯或腋窝淋巴结转移数较多(≥4个或≥10个)，其术后腋窝复发率也仅为0～7%。腋窝放疗会使上肢水肿发生率明显升高，故对这类患者不推荐常规进行腋窝放疗。当未行腋窝淋巴结手术，腋窝清扫不彻底(如仅行腋窝低位取样，结果示淋巴结阳性)或腋窝淋巴结转移灶侵犯神经、血管而无法完整切除时，可照射腋窝。本组病例仅有2例(0.9%)患者出现腋窝复发，也说明腋窝不用作为靶区加以放疗。

乳腺癌改良根治术后辅助放射治疗时，在系统的全身治疗下，应用适型/调强放疗技术照射时，胸壁靶区外界不超过腋中线水平。