低脊髓缺血风险胸主动脉腔内隔绝术后轻瘫诊疗1例

马弋力，钱德慧 (陆军军医大学第二附属医院心血管内科，重庆 400037)

主动脉夹层起病急且病情凶险，需及时积极治疗。胸主动脉腔内隔绝术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)是Stanford B型主动脉夹层的首选治疗方案[1]。有研究表明，对于创伤导致的主动脉夹层患者，TEVAR较传统手术更为安全有效[2]。然而TEVAR术后仍有并发症发生风险，脊髓缺血为其术后恶性并发症之一。脊髓缺血的发生机制尚未明确，多认为与脊髓动脉灌注压较低、术中供血血管被支架隔绝等因素相关[3]。本文介绍1例在TEVAR 术后发生轻瘫的脊髓缺血低风险(脊髓缺血评分1 分)患者，术后经激素冲击、功能康复等治疗后症状明显缓解，现报告如下。

1 资料与方法

患者，女，68岁，以“突发胸背部疼痛10 h”入院。既往高血压病8年。查体：血压 170/98 mmHg；剑突下压痛；肌钙蛋白、心肌酶谱及心、肺、肾功能等未见异常。CTA示：胸主动脉夹层(图1)。入院后予以控制血压及心率的相关治疗。因现阶段对于术前行脑脊液引流仍存在较大争议[4]，未预防性行脑脊液引流。

a：术前CTA影像；b：术前CTA三维重建影像

2022年6月27日，患者在局部麻醉下行胸主动脉造影及胸主动脉夹层腔内隔绝术，以左侧桡动脉及右侧股动脉为入路，支架近段覆盖约T2水平，远段约T9水平，置入支架规格为34 mm×200 mm(图2)，手术时间1 h，术中出血量约30 mL。术后复查CTA示主动脉夹层支架置入术后未见夹层及内漏(图3)。

a：主动脉夹层(箭头所示)；b：支架开口位于左锁骨下动脉后缘(箭头所示)；c：术中植入支架后造影

a: 术后CTA影像;b:术后CTA三维重建影像

2 结果

术后1 d，患者出现双下肢活动障碍、排尿障碍。查体：血压 108/64 mmHg。双下肢肌力3级，T5以下感觉减退。考虑TEVAR术后并发脊髓缺血，即刻停用降压药物，予以升压、激素冲击、肝素抗凝治疗及盆底肌肉锻炼，于康复科行针灸、康复训练。神经内科及神经外科会诊均不考虑行脑脊液引流，认为该治疗对改善脊髓缺血无明显获益且会增加相关风险。术后2周，患者双下肢乏力较前缓解，仍不能自主排尿，转康复科治疗。术后1个月随访，患者下肢感觉、运动功能恢复，大便正常，控尿能力减退。

3 讨论

TEVAR是Stanford B型主动脉夹层的首选治疗方法[5]，但术后仍有发生脊髓缺血所致截瘫的风险，TEVAR术后脊髓缺血的发生率为2%～10%[6-7]。研究显示，TEVAR术后并发脊髓缺血所致截瘫与高龄(>70岁)、合并肾功能不全(肌酐>132 mmol/L)、慢性阻塞性肺疾病、血压异常(低血压或高血压)、假性动脉瘤、支架长度>205 mm、支架覆盖≥2个血管区域、支架覆盖左锁骨下动脉、急诊手术、支架覆盖髂内动脉、支架跨髂动脉、术中使用≥3个支架、手术时间过长、术中失血过多等有关[8-12]。本例患者仅合并高血压，经评估术后发生脊髓缺血的风险较低，但术后仍出现了双下肢轻瘫及膀胱括约肌障碍。

胸段脊髓前动脉主要供血由肋间动脉提供。肋间动脉中最重要的一根动脉为根最大动脉，多起源于T6～L3之间，因其起源不确定，本例患者支架覆盖范围为T2～T9段，可能对该动脉造成部分影响。另有研究发现，TEVAR术中斑块脱落导致的脊髓根动脉栓塞亦可引起脊髓缺血[13]。除此之外，本例患者围术期的相对“低血压”可能参与了术后脊髓缺血的发生。因术前及术中对患者血压的控制使其血压远低于日常水平，而脊髓毛细血管灌注压由外周平均动脉压与脑脊液压力差值所决定，外周平均动脉压减小，脊髓可能处于相对“缺血”状态，支架对脊髓供血血管的覆盖，更加剧了脊髓缺血，进而导致了术后脊髓缺血的发生。

张猛等[14]认为，对血压的控制可能会导致围术期低血压的发生，在不影响支架置入精确性的情况下，可不常规降压，甚至可适当升高血压。术后一旦发生脊髓缺血，应尽早干预，对于术后血压相对较低的患者，尽早使用血管活性药物升压以增加脊髓血液灌注，早期多学科会诊，进行针对性功能训练、短期激素冲击、营养神经等治疗有助于改善脊髓缺血症状。