糖尿病肾病知多少

●济南医院糖尿病诊疗中心主任医师 王建华

临床实例王大爷是位有着10 多年“糖龄”的老糖友，这些年无论是饮食还是用药他都不太注意，血糖控制得一直不太好，但因为没啥症状，一年到头很少去医院检查。最近，王大爷除了感觉口干、乏力之外，还发现尿中泡沫特别多，而且视力也有些下降，这才引起王大爷的重视。王大爷去医院先看了内分泌科，又在内分泌医生的建议下，看了肾内科和眼科，最终确诊是“糖尿病肾病（4期）”及“糖尿病视网膜病变（3期）”。

“糖尿病肾病”是糖尿病的常见并发症之一，大约20%～40%的糖尿病患者会出现“糖尿病肾病”。我们说，糖尿病不可怕，真正可怕的是它的并发症。提起“尿毒症”，估计很多人都会闻之色变，但您是否知道，在接受透析治疗的尿毒症患者当中，至少有2/5 是由糖尿病引起的，“糖尿病肾病”现已逐渐取代“慢性肾小球肾炎”，成为导致肾功能衰竭（即“尿毒症”）的首要原因，同时也是导致糖尿病患者死亡的主要原因之一。接下来，我们就来谈谈关于“糖尿病肾病”的那些事。

1.糖尿病病人出现肾脏损害一定是“糖尿病肾病”吗？

答案是不一定。这是因为导致肾脏损害的原因很多，如免疫因素、高血糖、高血压、高尿酸、药物毒性作用等。所谓“糖尿病肾病”，特指因长期高血糖所致的慢性肾脏损害，而其他原因引起的肾脏损害，如慢性肾小球肾炎、高血压、高尿酸、系统性红斑狼疮、药物性肾损害等统称为“非糖尿病肾病”。因此，糖尿病患者出现肾脏损害并不一定是“糖尿病肾病”，也有可能是“非糖尿病肾病”，还有可能两者并存，故应仔细进行鉴别。

一般说来，“糖尿病肾病”患者应至少要有5年以上的糖尿病病史，往往同时合并有糖尿病视网膜病变（DR），另外还要排除“非糖尿病肾病”以及应激因素，如因剧烈运动、高烧、泌尿系感染、心衰、高蛋白饮食等所致的一过性尿蛋白增高。

2.哪些拟诊“糖尿病肾病”的患者需要排除“非糖尿病肾病”？

如前所述，发生在糖尿病病人身上的肾损害原因有很多，其中有许多是糖尿病以外的其他原因，我们将其笼统称为“非糖尿病肾病”。

凡是具备以下任何一条，均应怀疑是否为“非糖尿病肾病”，如有条件，建议尽早做肾穿病理检查进行甄别，以明确诊断。①糖尿病病史不足5年；②先有肾脏损害后有糖尿病，或是糖尿病与肾损害同时出现；③伴有明显血尿；④虽有“肾脏损害”，但不合并“糖尿病视网膜病变”；⑤发病之初即表现为大量蛋白尿，24 小时尿蛋白定量≥3.5克。（注：糖尿病肾病往往经历一个由微量蛋白尿到大量蛋白尿的临床过程）

3.仅凭一次尿微量白蛋白升高就能诊断“糖尿病肾病”吗？

“糖尿病肾病”患者往往最早表现为尿微量白蛋白增高，因此，临床主要通过检测“尿微量白蛋白”来早期发现和诊断糖尿病肾病。

正常人尿白蛋白/肌酐比值（UACR）＜30毫克/克（或24 小时尿蛋白定量＜30 毫克）。鉴于正常人在发热、感染、心衰、泌尿系感染、剧烈运动等应激状态下也可以出现一过性的尿蛋白升高，因此，不能仅凭1次尿微量白蛋白超标就诊断为“糖尿病肾病”，而必须在随后的3～6月内再次复查，其间至少有2次UACR≥30毫克/克（或24小时尿蛋白定量≥30毫克），同时还要排除应激因素的干扰及“非糖尿病肾病”，最后方可诊断为“糖尿病肾病”。其中，UACR 在30～300 毫克/克（或24 小时尿蛋白定量在30～300毫克），称之为“早期糖尿病肾病”。这是关键的时期，在这个阶段及时干预，患者的病情有望得到逆转。

另外，患者在做UACR检查时，可以留取随机尿做标本，但以清晨首次尿为最佳。因为微量白蛋白在夜间尿中变动较小，在白天的尿中变动较大，例如，过量运动可以增加尿蛋白排泄。

4.“糖尿病肾病”如何分期？

糖尿病肾病由轻到重，主要经过以下5个阶段：

Ⅰ期：即“肾小球高滤过期”。此期肾脏病变很轻微，尿微量白蛋白测定呈阴性，主要表现为肾小球滤过率（GFR）增高。（注：正常人肾小球滤过率为80～120 毫升/分钟）

Ⅱ期：即“无临床症状肾损害期”。此期可出现间断微量白蛋白尿，运动等应激状态时，尿白蛋白排泄率（UAER）增高（＞20 微克/分钟或＞30 毫克/24 小时），休息后可恢复正常。

Ⅲ期：即“早期糖尿病肾病期”。主要表现为尿白蛋白排泄率持续增高，尿白蛋白排泄率为20～200微克/分钟或尿微量白蛋白30～300 毫克/24 小时。但尿常规化验蛋白仍为阴性。

Ⅳ期：即“临床糖尿病肾病期”。这一期的主要特点是大量蛋白尿，尿蛋白排泄率＞0.5克/日，尿常规蛋白呈阳性。此外，患者出现高血压、浮肿及肾小球滤过率（GFR）进行性下降等。

Ⅴ期：终末期或肾功能衰竭期。血肌酐和尿素氮显著增高，肾小球滤过率（GFR）＜15 毫升/分钟，患者常常伴有明显少尿、贫血、恶心、呕吐等临床症状。

5.怎样才能早期发现“糖尿病肾病”？

“糖尿病肾病”在早期阶段往往没有尿液泡沫增多、眼睑或下肢浮肿等临床症状，普通尿常规检查也都是正常的，而只是表现为尿微量白蛋白增高，因此，我们很难通过症状，而只能通过检测尿微量白蛋白来早期发现和诊断“糖尿病肾病”。中国糖尿病防治指南建议：2 型糖尿病在确诊伊始即应检查尿微量白蛋白，以后每半年复查1次，以便早期发现和诊断“糖尿病肾病”。

6.防治“糖尿病肾病”，单纯把血糖控制好就行吗？

导致糖尿病肾病的危险因素众多，包括高血糖、高血压、高血脂、肥胖、吸烟等，因此，防治糖尿病肾病，仅仅控制好血糖还不够，还要严格控制血压、血脂及体重。

在降糖药物的选择上，尽量选择兼有降低尿蛋白及肾脏保护作用的降糖药物，如钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂等。

普通糖尿病病人血压的控制目标是≤130/80毫米汞柱，如果其24 小时尿蛋白＞1 克，血压要求降得更低（≤125/75 毫米汞柱）。普通糖尿病病人的血脂控制目标是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2.6 毫摩/升，若患者同时合并心血管疾病，则应将LDL-C 控制在1.8 毫摩/升以下。

此外，患者还要低蛋白饮食，肥胖者要降低体重，合并高尿酸血症及痛风的患者要降低血尿酸，要预防尿路感染，禁用有损肾脏的药物（如非甾体类消炎药等）、戒烟忌酒，等等。

综上所述，“糖尿病肾病”是一个进行性发展的疾病，早期仅仅表现为尿蛋白轻度升高，如能在此阶段及时发现、及早干预，病情大多可以逆转；而一旦错过这个关键的“窗口期”，等到患者已出现乏力、浮肿、贫血、尿少等临床症状时，病情已不是早期，此时往往回天乏术，患者最终难逃“尿毒症”的结局。因此，作为糖尿病患者，一定要重视早筛查、早诊断、早干预。