基于白细胞衍生性指标建立肝硬化失代偿期患者自发性细菌性腹膜炎短期预后风险预测模型的价值研究

李瑞 胡蓉

肝硬化失代偿期(DCC)患者门静脉高压可见脾脏肿大和脾脏功能亢进，引起白细胞、血小板减少和贫血，进而增高并发自发性细菌性腹膜炎(SBP)的风险[1]。DCC患者肠道循环障碍可导致肠道内细菌进入腹腔大量繁殖引起SBP，具有较高的发病率、复发率和病死率[2]。因此，采用有效监测指标准确了解、预测DCC并发SBP患者短期预后的危险因素，并建立相应的风险预测模型对其加以防控，有利于改善患者的短期预后。最新研究显示，白细胞衍生性指标可有效反映机体免疫、营养状态和即时抗炎能力，其中中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、血小板与淋巴细胞比值(PLR)和淋巴细胞与单核细胞比值(LMR)常作为炎症指标广泛应用于临床各领域[3-6]。既往有研究报道NLR与乙型肝炎后肝硬化患者病情及临床预后的关系[7]，本研究基于白细胞衍生性指标分析DCC并发SBP患者短期预后的相关因素，并构建回归模型预测疾病风险，以期为临床治疗提供指导。

对象与方法

1.对象：回顾性纳入2015年1月～2022年1月我中心消化内科及中医科收治的DCC并发SBPF的患者213例，其中男113例，女100例，年龄35～80岁，平均年龄(58.62±7.31)岁。2015年1月～2018年12月纳入的142例患者作为模型组，2019年1月～2022年1月纳入的71例患者作为检验组。纳入标准：(1)符合2019年中华医学会《肝硬化诊治指南》中关于DCC的诊断标准[8]；(2)符合2017年中华医学会《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》中关于SBP的诊断标准[9]。排除标准：(1)其他病因引起的腹膜炎；(2)合并肝癌或其他恶性肿瘤；(3)合并呼吸系统疾病。根据90 d预后情况再将模型组分为生存组(101例)和死亡组(41例)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理准则，已豁免伦理审批及知情同意。

2.方法

(1)一般临床资料收集：收集患者的性别、年龄、BMI、病因、合并基础疾病、吸烟史、饮酒史、合并肝肾综合征、肝性脑病及消化道出血、腹水白细胞、多形核细胞及中性粒细胞计数、Child-Pugh评分、终末期肝病模型(MELD)评分、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血肌酐(SCr)、总胆红素(TBIL)、C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)等一般临床资料。

(2)白细胞衍生性指标：SBP确诊后，采用抗凝试管采集患者晨起空腹静脉血5 ml，采用全自动血液体液分析仪(希森美康公司XN系列)检测血常规[包括中性粒细胞、淋巴细胞、血小板和单核细胞计数]，并计算NLR、PLR和LMR。

结 果

1.模型组和检验组患者一般临床资料和白细胞衍生性指标比较：两组患者一般临床资料及NLR、PLR、LMR比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 模型组和检验组患者一般临床资料和白细胞衍生性指标比较[例，(%)]

2.死亡组和生存组患者一般临床资料和白细胞衍生性指标比较：死亡组年龄≥60岁、合并肝性脑病、肝肾综合征及消化道出血患者比例、腹水多形核细胞及中性粒细胞计数、Child-Pugh评分和NLR、PLR、TBIL、SCr水平均高于生存组，LMR低于生存组(P<0.05)。见表2。

表2 死亡组和生存组患者一般临床资料和白细胞衍生性指标比较[例，(%)]

3.影响DCC并发SBP患者短期预后的logistic回归分析：以模型组DCC并发SBP患者短期预后作为因变量，以年龄、合并肝性脑病、合并肝肾综合征、合并消化道出血、腹水多形核细胞计数、腹水中性粒细胞计数、Child-Pugh评分、SCr、TBIL、NLR、PLR、LMR为自变量，单因素logistic回归分析结果显示，合并肝肾综合征及消化道出血、腹水多形核细胞计数≥0.41×109/L、腹水中性粒细胞计数≥0.49×109/L、NLR≥1.85、PLR≥112.45和LMR<0.19均为影响DCC并发SBP患者短期预后的危险因素(P<0.05)。见表3。多因素logistic回归分析结果显示，合并肝肾综合征(OR=3.142,95%CI1.136～8.691)、合并消化道出血(OR=2.472,95%CI1.062～5.753)、NLR≥1.85(OR=2.680,95%CI1.026～7.003)、PLR≥112.45(OR=2.821,95%CI1.077～7.384)和LMR<0.19(OR=2.565,95%CI1.005～6.546)均为影响DCC并发SBP患者短期预后的独立危险因素(P<0.05)。

表3 影响DCC并发SBP患者短期预后的单因素logistic回归分析

4.构建风险预测模型并检验其预测效能：构建DCC并发SBP患者短期预后风险预测模型，预测概率P=1/[1+e(-2.835+1.145×(合并肝肾综合征)+0.905×(合并消化道出血)+0.986×(NLR)+1.037×(PLR)+0.942×(LMR)]。约登指数取值0.733时敏感度为96.55%，特异度为76.71%，最佳阈值为0.066。ROC曲线检验风险预测模型预测效能AUC为0.876，95%CI为0.816～0.953(P<0.05)。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验的χ2=7.685(P=0.083)。

5.验证风险预测模型：将检验组作为模型内部验证的样本，其中90 d共死亡11例。计算检验组患者预测结果并与实际短期预后比较，结果显示检验组预测90 d死亡概率为15%，预测死亡例数为10例，检验组实际死亡率的符合率为97.13%，具有较好的内部一致性。

讨 论

本研究结果显示，死亡组年龄、合并肝肾综合征、肝性脑病及消化道出血患者比例、Child-Pugh评分、SCr及TBIL水平与生存组患者比较差异均有统计学意义，说明DCC并发SBP患者短期预后可能与其年龄、肝肾功能和胃肠功能密切相关。本研究中，死亡组患者NLR、PLR均高于生存组，LMR低于生存组，与王京京等[5]的研究结果相似，说明短期预后不良患者机体NLR、PLR呈现异常升高趋势，LMR则呈现异常降低趋势。多因素logistic回归分析结果显示，合并肝肾综合征及消化道出血、NLR≥1.85、PLR≥112.45和LMR<0.19均为影响DCC并发SBP患者短期预后的独立危险因素。肝肾综合征是伴随特异性急性肾功能衰竭的严重肝病[10]，消化道出血患者严重时出现失血性休克，是最常见的死亡原因之一[11]。NLR、PLR升高表明淋巴细胞和血小板显著下降，LMR下降表明单核细胞计数相对升高[12-15]。本研究中，死亡组患者NLR、PLR升高和LMR下降，提示机体炎症因子风暴加重，炎性物质渗出增加，造成血管内皮细胞的损害和大量抗凝血因子的消耗，炎症风暴和广泛纤溶途径亢进使肝肾综合征、消化道出血发生风险明显增高。金建国等[16]与张西安等[17]的研究结果与本研究类似，提示临床应重点关注合并肝肾综合征、消化道出血的DCC并发SBP患者，对其NLR、PLR和LMR等白细胞衍生性指标进行监测。本研究构建了相应的风险预测模型，ROC曲线检验该模型预测效能良好，说明风险预测模型对DCC并发SBP短期预后死亡具有较好的预测效能，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果说明该模型与观测值拟合度较好。以检验组作为模型内部验证的样本，其中90 d内发生死亡11例，具有较好的预测正确率，提示该模型实际预测能力良好，可用于DCC并发SBP患者短期预后的风险预测。

综上所述，基于白细胞衍生性指标建立的DCC并发SBP患者短期预后风险预测模型具有较好的预测效能。本研究的不足之处在于未对白细胞衍生性指标对DCC并发SBP远期预后进行探讨分析，后续仍需加大样本量深入研究验证。