24h动态心电图参数对急性心肌梗死患者恶性室性心律失常的诊断价值

范利斌，范乾晖，范松，周静，杜卫祺

1 武警河北省总队医院急诊医学科，石家庄 050081；2 延边大学医学院；3 武警河北省总队医院卫勤处

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。AMI发病突然且病情危急，院内病死率和心血管不良事件的发生率较高。尽管血运重建技术不断改善，但AMI 患者病死率并未显著降低［1］。AMI 冠状动脉阻塞可引起心肌电生理紊乱，最终导致恶性室性心律失常（MVA），从而增加患者住院期间死亡风险［2］。因此，AMI 患者入院后应早期进行MVA 风险评估。有研究报道，MVA 可引起心电图P 波、QRS 波和ST-T 段异常改变以及Tp-Te间期延长等［3］。常规心电图检测时间短，获取的信息有限，不能反映MVA 的动态变化。而24 h 动态心电图可连续记录心电波形，对心律失常和心肌缺血具有较高的诊断价值［4］。鉴于此，本研究探讨了24 h 动态心电图参数对AMI 患者MVA 的诊断价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年6月—2022年6月武警河北省总队医院收治的AMI 患者125 例。AMI 诊断依据《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［5］。纳入标准：①符合AMI 诊断标准；②入院后接受24 h动态心电图检查；③住院时间＞48 h。排除标准：①既往有房颤、房室传导阻滞、心动过速等病史者；②既往接受抗心律失常药物治疗者；③既往接受心脏瓣膜置换、冠状动脉搭桥、射频消融等手术治疗者；④合并心包填塞、心包炎、心肌炎等疾病者；⑤合并严重肝肾功能障碍者。根据LOWN 分级［6］评估室性心律失常危险分层。0级，无室性早搏；1级，偶见单发室性早搏；2 级，频发室性早搏；3 级，多源性室性早搏；4级，成对室性早博或≥3个连发室性早搏；5 级，R-ON-T 室性早搏。LOWN 分级＞3 级即为MVA。125 例AMI 患者住院期间发生MVA 36 例（MVA 组）、未发生MVA 89 例（非MVA 组）。本研究经武警河北省总队医院伦理委员会批准（审批文号：20181721），所有研究对象或其家属知情同意并签署书面知情同意书。

1.2 24 h 动态心电图监测 所有研究对象入院后予十二导联动态心电分析系统监测24 h 心电活动，有效信号和窦性心律时间＞22 h。由同一位心电图医师采用心电散点图技术分析和测量24 h QT 间期变异性（24 h QTV）、24 h 正常心房开始除极至心室开始除极时间（R-R）间期标准差（SDNN）、24 h 连续5 min 正常R-R 间期标准差（SDANN-index）、24 h 连续5 min正常R-R间期标准差均值（SDNN-index）。

1.3 资料收集分析 收集所有研究对象入院时性别、年龄、吸烟史、饮酒史、基础疾病（高血压、2 型糖尿病、高脂血症）、梗死部位、入院时生命体征（心率、血压）、实验室检查指标［白细胞计数、中性粒细胞计数、血红蛋白、血肌酐、血糖、尿酸、甘油三酯、总胆固醇］、低血钾、超声心动图检查指标［室间隔厚度（LVST）、左心室后壁厚度（LVP）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）］、Killip 分级、接受介入治疗以及24 h 动态心电图参数，比较MVA 组与非MVA 组上述临床资料，将有统计学差异的指标纳入多因素Logistic回归模型，分析AMI患者MVA的危险因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计软件。计量资料先行Kolmogorov-Smirnov 检测，符合正态分布，以xˉ±s表示，两组比较采用独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验。危险因素分析采用多因素Logistic 回归模型。预测效能分析采用受试者工作特征（ROC）曲线。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组24 h QTV、SDNN、SDANN-index、SDNNindex比较 见表1。

表1 两组24 h QTV、SDNN、SDANN-index、SDNN-index比较（ms，±s）

表1 两组24 h QTV、SDNN、SDANN-index、SDNN-index比较（ms，±s）

组别MVA组非MVA组n 36 89 t P 24 h QTV 18.02 ± 3.06 23.65 ± 5.09 6.191＜0.01 SDNN 73.05 ± 6.48 85.11 ± 10.43 6.444＜0.01 SDANN-index 66.52 ± 8.49 73.16 ± 8.48 3.963＜0.01 SDNN-index 26.05 ± 3.49 37.15 ± 6.09 10.260＜0.01

2.2 AMI 患者MVA 的危险因素分析 两组入院时临床资料比较见表2。

表2 两组入院时临床资料比较

以AMI患者住院期间是否发生MVA（否=0，是=1）为因变量，以年龄、2 型糖尿病、心率、收缩压、血红蛋白、血肌酐、血糖、低血钾、Killip 分级以及24 h QTV、SDNN、SDANN-index、SDNN-index 为自变量，纳入多因素Logistic 回归模型。采用逐步回归法剔除无关变量，结果发现，低血钾及Killip 分级3、4 级是AMI 患者MVA 的独立危险因素，而24 h QTV、SDNN、SDANN-index、SDNN-index 则为其独立保护因素（P均＜0.05），见表3。

表3 AMI患者MVA的多因素Logistic回归分析结果

2.3 24 h 动态心电图参数对AMI 患者MVA 的诊断价值 24 h QTV、SDNN、SDANN-index、SDNN-index联合诊断AMI 患者MVA 的曲线下面积均显著高于24 h QTV、SDNN、SDANN-index、SDNN-index 单独（Z分别为4.329、4.190、5.002、4.669，P均＜0.05）。24 h 动态心电图参数诊断AMI 患者MVA 的ROC 曲线分析结果见表4。

表4 24 h动态心电图参数诊断AMI患者MVA的ROC曲线分析结果

3 讨论

心律失常是AMI 最常见的并发症，多发生于AMI 后24 h 内。据统计，72%～96% AMI 患者存在心律紊乱［7］。AMI 冠状动脉阻塞可引起心肌电生理紊乱，最终导致MVA［2］。而MVA 可引起心源性猝死，是AMI 患者住院期间最常见的死亡原因。因此，早发现、早预防MVA 对改善AMI 患者预后具有重要意义。

24 h动态心电图是心律失常和心肌缺血重要的诊断与鉴别诊断方法。QTV 是反映心室复极动态变化的指标。QTV 缩短通常提示致死性心律失常和心源性死亡［8-9］。有研究认为，心率变异性降低可引起心血管系统功能紊乱，继而导致窦房结起搏功能异常，心室复极不一致和心电活动不稳定，最终引起MVA［10］。张文婷等［11］研究报道，心率变异性是陈旧性心肌梗死患者室性心律失常的危险因素，并且其在诊断室性心律失常方面具有较高的价值。SDNN 是心率变异性的时域指标。交感神经兴奋时，迷走神经受到抑制，这将引起自主神经系统不平衡，从而导致心率变异性降低；而刺激迷走神经能够逆转交感神经活动引起的心室电生理变化，阻止MVA 发生［12］。SDANN-index、SDNN-index 分别代表SDNN 的标准差和标准差均值，与SDNN 均可反映交感神经与迷走神经之间的平衡状态，是预测心源性猝死和心律失常非常有价值的指标［13］。

本研究结果发现，MVA 组24 h QTV、SDNN、SDANN-index、SDNN-index 均显著低于非MVA 组；多因素Logistic 回归分析显示，24 h QTV、SDNN、SDANN-index、SDNN-index 是AMI 患者MVA 的独立保护因素。究其原因，AMI后MVA 导致交感神经受损，自主神经昼夜节律紊乱，导致24 h QTV 降低，同时自主神经紊乱，交感神经兴奋而迷走神经受到抑制，心率变异性降低，导致SDNN、SDANN-index、SDNN-index 降低，心室复极时间延长，MVA 的发生风险增加。ROC 曲线分析发现，24 h QTV、SDNN、SDANN-index、SDNN-index 对AMI 患者MVA 均有一定诊断价值，四者联合诊断价值更高。提示24 h 动态心电图参数可作为诊断AMI患者MVA的指标。

有研究认为，Killip 分级3 级以上、低LVEF、频发室性早搏、低血钾以及离子通道基因突变等与AMI后MVA的发生有关［14-15］。本研究多因素Logistic回归分析发现，低血钾和Killip 分级3、4级是AMI患者MVA 的独立危险因素。究其原因，低血钾能够影响心室肌细胞动作电位产生，从而增加MVA 的发生风险；Killip 分级3、4 级则提示心肌损伤严重，心功能下降明显，更易发生MVA［16］。

综上所述，AMI 患者发生MVA 者24 h QTV、SDNN、SDANN-index、SDNN-index 显著降低；24 h QTV、SDNN、SDANN-index、SDNN-index 对AMI 患者MVA均有一定诊断价值，四者联合诊断价值更高。