不同剂量右美托咪定对老年髋部骨折手术患者的 麻醉效果与血流动力学的影响

吴予浠，张孝华，闵承邦

（茂名市中医院麻醉科，广东 茂名 525000）

髋部骨折多见于老年患者，尽早手术，恢复患者的运动功能是其主要的治疗原则，但髋部骨折手术的创伤较大，导致患者术后疼痛感与应激反应较为严重，易引起各种并发症的发生，且由于老年患者机体各项功能的减退，导致其手术耐受性降低，而髋部骨折手术多采用全身麻醉的方式，也会引起机体应激反应[1]。因此，术中采用合理的麻醉方式对降低髋部骨折患者术后疼痛、应激反应意义重大。右美托咪定具有镇痛、镇静的作用，为高选择性α2肾上腺素受体激动剂，可有效作用于人体脊髓后角突触的α2受体，从而抑制伤害性刺激诱导的神经元活动。目前临床中通常采用的右美托咪定负荷剂量为 1.0 μg/kg体质量，但有研究表明麻醉后部分患者会出现心动过缓，尤其是针对基础心率（HR）较慢的患者，而多数老年患者因年纪大而患有糖尿病、高血压等基础疾病，因此麻醉风险较高，若麻醉药物选择、剂量不当会导致术后谵妄风险的增加[2]。有学者对比低剂量和高剂量右美托咪定在老年髋部骨折患者中的效果，发现低剂量组患者术中HR、平均动脉压（MAP）更为稳定，且对患者的认知功能损害更小，效果更好[3]。基于此，本研究旨在观察不同剂量右美托咪定在老年髋部骨折手术中的麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021年2月至2022年1月茂名市中医院收治的90例老年髋部骨折患者，采用随机数字表法分为3组。A组（30例）患者中男性17例，女性13例；美国麻醉医师协会（ASA）分级[4]：Ⅱ级21例，Ⅲ级9例；年龄60～78岁，平均（68.41±5.16）岁；其中股骨颈骨折13例，股骨转子间骨折11例，股骨转子下骨折6例。B组（30例）患者中男性18例，女性12例；ASA分级：Ⅱ级22例，Ⅲ级8例；年龄62～80岁，平均（69.07±6.02）岁；其中股骨颈骨折14例，股骨转子间骨折10例，股骨转子下骨折6例。C组（30例）患者中男性17例，女性13例；ASA分级：Ⅱ级20例，Ⅲ级10例；年龄60～76岁，平均（69.21±4.19）岁；其中股骨颈骨折16例，股骨转子间骨折10例，股骨转子下骨折4例。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有对比性。纳入标准：与《老年髋部骨折诊疗专家共识（2017）》[5]中的相关诊断标准符合，且经影像学检查确诊者；ASA分级在Ⅱ ～ Ⅲ级者；均行单侧髋关节置换术者等。排除标准：出现凝血功能障碍者；合并心、脑血管疾病者；对研究药物存在禁忌证者等。所有患者及家属均签署知情同意书，且本研究已获得院内医学伦理委员会的批准。

1.2 麻醉方法 所有患者均在入室后开通静脉通路，进行心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、血氧饱和度、心电图等的监测。A、B两组患者均于麻醉诱导前10 min静脉泵注负荷量0.5 μg/kg体质量盐酸右美托咪定注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085，规格：2 mL∶0.2 mg），C组患者麻醉诱导前10 min则静脉泵注等容量的0.9%氯化钠注射液，均泵注15 min。麻醉诱导：3组全身麻醉诱导方案相同，均采用3 μg/kg体质量枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，规格：2 mL∶0.1 mg）、0.2 mg/kg体质量依托咪酯注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379，规格：10 mL∶20 mg）和0.8 mg/kg体质量罗库溴铵注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20123188，规格：2.5 mL∶25 mg）静脉注射。经麻醉诱导成功后气管插管，间歇正压通气，呼吸频率：12次/min，潮气量：8～10 mL/kg体质量。术中麻醉维持：根据患者情况间断静脉推注芬太尼4～5 ng/mL、罗库溴铵0.8 mg/（kg·h），维持BIS值在40～60。同时A、B组患者分别持续静脉泵注0.7 μg/（kg·h）、 0.33 μg/（kg·h）的右美托咪定，C组患者则持续静脉泵注等容量的0.9%氯化钠注射液，均于手术结束前30 min停止泵注。

1.3 观察指标 ①比较3组患者麻醉、苏醒、拔管时间等指标。②采用心电血压监护仪观察3组患者麻醉前（T0）、麻醉10 min后（T1）、术毕（T2）时的HR、MAP、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）水平。③采用简易智力状态测定表（MMSE）[6]评估3组患者术前及术后1、3 d认知功能评分，分值范围为0～30分，分值越高，表示认知功能越好。④统计3组患者不良反应（心动过缓、刺激性咳嗽、恶心呕吐、低血压）发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料经S-W法检验符合正态分布，以(±s)表示，多组间比较，采用单因素分析，多时间点比较，采用重复测量方差分析；计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者麻醉情况比较 B组患者苏醒、拔管时间较A、C两组显著缩短，且A组患者拔管时间显著短于C组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；3组患者麻醉时间相比，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 3组患者麻醉情况比较( ±s , min)

表1 3组患者麻醉情况比较( ±s , min)

注：与A组比，*P＜0.05；与B组比，#P＜0.05。

组别 例数 麻醉时间 苏醒时间 拔管时间A组 30 81.64±10.19 26.52±2.13 27.01±1.08 B组 30 81.01±9.57 20.01±2.07* 22.40±1.09*C组 30 80.04±10.05 27.01±2.19# 27.56±0.94*#F值 0.197 100.919 223.187 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 3组患者血流动力学指标比较 与T0时比，T1～T2时3组患者HR、MAP、DBP、SBP水平均先降低后升高，且B组患者MAP、DBP、SBP及T1时HR水平均显著高于A、C组，A组患者DBP、SBP及T2时MAP水平均显著高于C组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 3组患者血流动力学指标比较( ±s)

表2 3组患者血流动力学指标比较( ±s)

注：与T0比，△P＜0.05；与T1比，▲P＜0.05；与A组比，*P＜0.05；与B组比，#P＜0.05。HR：心率；MAP：平均动脉压；DBP：舒张压；SBP：收缩压。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 HR(次/min) MAP(mmHg)T0 T1 T2 T0 T1 T2 A组 30 82.12±5.41 75.05±5.06△ 80.12±2.42▲ 98.85±8.46 90.15±5.41△ 92.12±3.28△B组 30 82.01±4.19 80.45±5.24* 81.24±3.24 99.01±8.41 97.41±5.16* 98.82±4.41*C组 30 82.52±5.06 74.20±4.15△# 81.01±5.41▲ 98.71±8.46 88.01±4.71△# 90.24±3.41△▲*#F值 0.090 14.714 0.690 0.009 27.981 43.758 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 DBP(mmHg) SBP(mmHg)T0 T1 T2 T0 T1 T2 A组 30 79.01±5.41 70.41±3.22△ 75.52±3.08△▲ 130.04±4.15 111.85±2.41△ 125.68±3.08△▲B组 30 78.46±5.08 77.01±3.05* 79.52±4.18▲* 129.85±5.17 119.85±3.52△* 130.24±3.52▲*C组 30 78.61±4.79 67.01±3.08△*# 72.04±6.52△▲*# 130.52±4.18 109.01±2.70△▲*# 118.41±4.07△▲*#F值 0.093 79.802 18.151 0.175 111.563 83.345 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 3组患者MMSE评分比较 与术前比，术后1～3 d 3组患者MMSE评分均先呈降低后升高趋势，且B组显著高于A、C两组，A组显著高于C组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 3组患者MMSE评分比较( ±s , 分)

表3 3组患者MMSE评分比较( ±s , 分)

注：与A组比，*P＜0.05；与B组比，#P＜0.05；与术前比，□P＜0.05；与术后1 d比，■P＜0.05。MMSE：简易智力状态测定表。

组别 例数 MMSE评分术前 术后1 d 术后3 d A组 30 28.42±1.52 22.42±2.41□ 26.42±1.21□■B组 30 27.81±1.68 25.64±2.19*□ 27.89±1.28*■C组 30 28.04±1.01 20.07±2.19*#□ 23.01±1.27*#□■F值 1.388 45.696 119.619 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 3组患者不良反应发生情况比较 A组患者不良反应总发生率较B、C两组显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 3组患者不良反应发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

全身麻醉苏醒期躁动在临床十分常见，但其发生机制尚未完全明确，其与患者术前焦虑、麻醉诱导、维持、术后镇痛不完善等均相关，会明显延长患者麻醉苏醒时间，存在苏醒延迟与呼吸抑制等风险[7]。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素受体激动药，可激活脑干蓝斑核受体，发挥镇静作用，还可抑制脊髓背角神经元释放兴奋性神经递质，发挥镇痛作用，且其在达到并维持足够的镇静水平的同时，具有独特的易于唤醒的特点，可减少苏醒期躁动，避免苏醒延迟[8]。因此本研究中C组患者苏醒时间、拔管时间均较A、B组患者长，提示右美托咪定辅助麻醉有利于缩短髋部骨折患者术后苏醒时间与拔管时间。但目前，临床中针对右美托咪定的使用剂量并无统一标准，患者个体间差异较为明显，因此如何用药达到良好的麻醉效果仍为临床热议的问题。有研究认为，相较于0.4 μg/（kg·h）右美托咪定，采用0.8 μg/（kg·h）右美托咪定维持麻醉可能会引发老年全髋关节置换术患者延迟苏醒、心动过缓等不良反应[9]。本研究结果亦显示，B组患者苏醒时间与拔管时间均短于A组，提示低剂量右美托咪定更有助于改善髋部骨折患者术后苏醒时间与拔管时间。分析原因可能为，右美托咪定的麻醉效果具有剂量依赖性，高剂量的右美托咪定可能会产生的过度中枢镇静，导致患者唤醒困难，苏醒延迟。此外，相较于高剂量右美托咪定来说，低剂量右美托咪定的不良反应更少，安全性更高。这可能是由于，低剂量右美托咪定可避免血药浓度增长过快，维持患者体内血药浓度稳定，相较于高剂量右美托咪定，低剂量右美托咪定可减轻对机体的刺激，进而缩短苏醒、拔管时间，减少不良反应的发生。

右美托咪定可激活管壁内皮细胞上受体，舒张血管，与突触前受体一起抑制血浆儿茶酚胺的释放，减轻机体应激反应，从而维持血流动力学的稳定。本研究结果显示，B组患者血流动力学水平波动幅度小于A、C两组，说明相较于高剂量右美托咪定与氯化钠溶液辅助麻醉手术，采用低剂量右美托咪定辅助麻醉的患者血流动力学水平更为平稳，这或许与低剂量右美托咪定更有利于维持患者机体内血药浓度有关，从而激动位于中枢神经系统和外周的肾上腺素能受体来降低交感活性，进而减轻血流波动，维持患者术中生命体征稳定，利于手术顺利进行。

手术作为一种创伤性操作，可刺激中枢神经系统发生过度炎症反应，进而会对机体认知功能产生损害，引起认知障碍。右美托咪定可通过抑制中枢交感神经释放去甲肾上腺素，而发挥中枢性抗交感神经兴奋作用，从而缓解老年患者认知障碍程度[10]。而本研究中，与术前比，术后1～3 d 3组患者MMSE评分均呈先降低后升高趋势，且B组显著高于A、C两组，C组显著低于A组，因此表明，采用右美托咪定辅助麻醉对老年髋部骨折手术患者的认知功能损害更低，且低剂量右美托咪定较高剂量的效果更好，这可能是由于右美托咪定呈剂量依赖性，只有体内的右美托咪定浓度达到一定的血药浓度时，其才可更好地发挥保护神经的作用。

综上，相较于等容量的0.9%氯化钠溶液，采用右美托咪定具有更好的麻醉效果，更利于维持老年髋部骨折手术患者术中的血流动力学的稳定，减轻认知损害；另外，相较于0.7 μg/（kg·h）高剂量右美托咪定来说，采用0.33 μg/（kg·h）低剂量右美托咪定更利于维持老年髋部骨折手术患者血流动力学水平的稳定，缩短苏醒拔管时间，更进一步减轻患者的认知损害，且所产生的不良反应更少，安全性更高，为未来老年髋部骨折手术的麻醉方式提供新思路。