人工全膝关节置换术对重度膝关节骨性关节炎 患者的疗效观察

李建乔

（睢宁县工人医院骨科，江苏 徐州 221200）

膝关节骨性关节炎是骨科的常见病，通常是由于骨密度降低、膝关节软组织损伤所致，好发于中老年人，以关节功能丧失、进行性关节软骨退变为主要特点，不同程度的关节僵硬、肿胀、疼痛等为患者常见的临床表现，对患者正常生活已产生严重影响。常规的药物治疗仅能改善患者临床症状，对膝关节骨性关节炎的病理进程影响较小，故需要手术治疗。常用的手术为膝关节镜清理术，其主要涉及关节镜的辅助作用，对病变组织处进行剥离和清理，减少关节腔内的炎症物质，减轻患者疼痛，但单纯关节镜清理术对重症患者关节面的改善作用有限，且关节镜清理术易造成患者膝关节周围软组织感染、关节不稳等并发症，影响患者预后[1]；而人工全膝关节置换术的原理是将机体损伤关节使用人工部件关节代替，最大程度上缓解患者疼痛，在患者置换过程中会纠正内、外翻畸形，使外翻角恢复正常，确保患者术后膝关节的稳定[2]。本研究选取了80例重度膝关节骨性关节炎患，旨在探讨人工全膝关节置换术对患者血清骨钙素（BGP）、总Ⅰ型胶原氨基端延长肽（tP Ⅰ NP）、吡啶酚（PYD）水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取睢宁县工人医院2020年2月至2022年5月收治的80例重度膝关节骨性关节炎患者，按照随机数字表法分为对照组（40例）和观察组（40例）。对照组患者中男性22例，女性18例；年龄50～79岁，平均（66.18±2.45）岁。观察组患者中男性21例，女性19例；年龄52～78岁，平均（66.28±2.76）岁。纳入标准：符合《骨科学》[3]中的相关诊断标准者；经X线、膝关节镜及临床检查等确诊者；膝关节处出现僵硬、疼痛者；膝关节间隙狭窄者；关节缘骨赘者等。排除标准：有膝关节手术史者；严重血液疾病、感染疾病者；患者本身存在肢体残疾或肢体障碍者等。患者及家属均签署知情同意书，且本研究已经院内医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 对照组患者行膝关节镜清理术，患者取仰卧位，膝关节屈曲90°，腰硬联合麻醉，应用气囊止血带，行髌骨内、外侧入路，置入关节镜和操作器械，对关节进行灌洗，全面探查关节内病变情况，关节镜下清理病变组织，摘除漂浮软骨，消磨台阶状软骨破损区、骨赘、滑膜组织，对破损半月板进行修正，打磨局部受伤软骨，清除游离体，冲洗关节腔，进行抽吸，缝合切口，加压包扎膝关节，留置引流管24～48 h后，将其拔除，行常规抗感染治疗。观察组患者行人工全膝关节置换术，患者取仰卧位，膝关节屈曲90°，腰硬联合麻醉，使用气囊止血带，取膝正中切口，髌骨内侧入路，切开关节囊，清理前后交叉韧带、半月板、髌下脂肪垫及骨赘，充分暴露术区，在胫骨髓外定位，后倾5°截骨，在股骨侧髓内定位，沿远端进行外翻，外旋截骨，根据股骨远端前后径大小，利用试模调试，安装合适的股骨假体和胫骨假体，固定髌骨选用骨水泥，血带、引流管、切口、包扎操作同对照组，冰敷48 h，留置引流管24～48 h后，将其拔除，行常规抗感染。为了能够预防深静脉血栓，术后1 d两组患者需连续使用7 d低分子肝素钙，辅以镇痛药进行止痛。术后6 h可主动或被动活动踝关节，参与股四头肌等长收缩练习、支腿抬高练习等。术后3 d可以开展膝关节伸屈运动、四头肌的主动训练。术后5 d参与平衡和步态练习，并且慢慢增加负重行走。两组患者均于术后观察1个月。

1.3 观察指标 ①临床疗效。根据《骨科学》[3]进行评估，显效：患者症状基本消失，且美国膝关节协会评分（KSS）[4]＞ 85分，患者能够积极主动参与康复训练；有效：患者症状有所改善，且KSS评分为60～85分，患者尝试参与康复训练；无效：患者症状未改善，KSS评分 ＜ 60分，患者对于康复训练存在抵触情绪，总有效 率=显效率+有效率。②评估膝关节恢复情况采用美国纽约特种外科医院（HSS）膝关节评分[5]，HSS膝关节评分包括不稳定10分、屈曲畸形10分、关节肌力10分、关节活动范围18分、行走功能22分、疼痛30分，该评分分值越高，提示患者膝关节恢复情况越好。③采集患者空腹静脉血5 mL，经离心（转速：3 000 r/min，时间：10 min），取血清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清BGP、tP Ⅰ NP、PYD水平。④比较两组患者术后并发症（关节畸形、膝关节周围软组织感染、关节不稳等）发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0统计学软件分析数据，临床治疗总有效率、并发症总发生率为计数资料，以 [ 例(%)]表示，采用χ2检验；各项HSS膝关节评分，以及血清BGP、tP Ⅰ NP、PYD水平为计量资料，且符合正态分布，以(±s)表示，行t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组患者临床治疗总有效率较对照组升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 两组患者膝关节功能评分比较 较术前，术后1个月两组患者各项HSS膝关节评分均升高，观察组较对照组升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者HSS膝关节评分比较( ±s , 分)

表2 两组患者HSS膝关节评分比较( ±s , 分)

注：与术前比，*P＜0.05。HSS：美国纽约特种外科医院。

组别 例数 疼痛 关节活动范围 行走功能术前 术后1个月 术前 术后1个月 术前 术后1个月对照组 40 10.23±1.72 20.27±2.02* 9.17±1.24 13.25±1.18* 8.12±1.78 10.24±1.12*观察组 40 10.12±1.24 25.21±2.16* 9.12±1.39 16.25±1.29* 8.29±1.82 12.05±1.55*t值 0.328 10.565 0.170 10.853 0.422 5.986 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数 屈曲畸形 关节肌力 不稳定术前 术后1个月 术前 术后1个月 术前 术后1个月对照组 40 4.37±1.12 7.21±0.28* 6.35±1.14 7.19±0.13* 6.25±1.15 7.85±0.18*观察组 40 4.43±1.13 8.68±0.13* 6.18±1.29 8.17±0.28* 6.22±1.04 8.14±0.23*t值 0.239 30.116 0.625 20.077 0.122 6.280 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者骨代谢指标水平比较 与术前比，术后1个月两组患者血清BGP水平均升高，观察组高于对照组；血清tP Ⅰ NP、PYD水平均降低，观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者骨代谢指标水平比较( ±s)

表3 两组患者骨代谢指标水平比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。BGP：骨钙素；tP Ⅰ NP：总Ⅰ型胶原氨基端延长肽；PYD：吡啶酚。

组别 例数 BGP(ng/mL) tP Ⅰ NP(ng/mL) PYD(U/L)术前 术后1个月 术前 术后1个月 术前 术后1个月对照组 40 7.23±1.05 8.02±2.16* 56.28±3.02 49.26±3.02* 43.28±2.36 26.74±1.29*观察组 40 7.43±1.17 11.14±2.01* 55.26±3.04 38.17±3.01* 44.05±2.37 20.01±1.08*t值 0.805 6.688 1.505 16.450 1.456 25.300 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者并发症发生情况比较 观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[ 例(%)]

3 讨论

膝关节骨性关节炎患者因关节软骨变性可导致膝关节功能出现障碍，产生剧烈疼痛。目前临床对于该类患者的治疗主要在于缓解疼痛，从而促进患者运动功能的恢复。关节镜清理术是传统膝关节骨性关节炎临床治疗工作中应用最为广泛的治疗方法，主要是在关节镜下通过手术操作将关节内的滑膜增生及脱落物清除干净，从而缓解患者的疼痛感[6]。随着临床研究发现，关节镜清理术并非根治性手术，其可修复半月板，打磨损伤软骨，但难以改变膝关节骨性关节炎患者关节面应力分布和膝关节结构，治疗不彻底，易使病情复发[7]。

人工膝关节置换术可通过对已失去正常功能的膝关节进行修整，清理髌下脂肪垫、交叉韧带、骨赘等，再将特定的人工关节放置其中，可有效促进患者膝关节周围软组织恢复平衡，增强患者膝关节的活动度与稳定性，同时也延缓了关节之间内衬垫的磨损，加快恢复膝关节功能；此外人工膝关节置换术会消除由于膝关节外翻，而导致的关节处疼痛，待置入假体后，膝关节可恢复正常活动，并且可纠正膝关节外翻，确保人工假体与病变关节面有良好的契合度，减轻假体对关节面的损伤[8-9]。也有多项研究显示，人工膝关节置换术在保障膝关节稳定的同时，有缓解患者疼痛的作用，还可对畸形的膝关节进行纠正，减轻患者不适感，使患者能够尽快恢复膝关节运动功能[10-11]。本研究结果中，与对照组比，观察组患者临床总有效率及各项HSS膝关节评分均升高，说明人工全膝关节置换术治疗重度膝关节骨性关节炎，对提高患者临床疗效作用显著，且可有效改善膝关节功能。

BGP作为典型的骨代谢指标，主要是由骨骼中成骨细胞合成并分泌，在人体血液中其化学性质相对平稳，其水平升高可反映重度膝关节骨性关节炎患者成骨细胞活性增强，利于骨愈合。tP Ⅰ NP、PYD属于骨吸收标志物，tP Ⅰ NP由胶原细胞代谢中分解，能够明确提示Ⅰ型胶原的合成与转化过程是否存在异常，PYD主要存在于Ⅰ型胶原纤维当中，tP Ⅰ NP、PYD水平升高可直接反映患者骨吸收增强，不利于骨形成与骨愈合[12]。本研究结果中，与对照组比，治疗后观察组患者血清BGP水平上升，血清tP Ⅰ NP、PYD水平均下降，提示重度膝关节骨性关节炎患者采用人工全膝关节置换术治疗，有利于调节骨代谢。原因在于，人工全膝关节置换术运用大量的人工固定物，可发挥极强的稳定作用，避免了对患者韧带的破坏，有效保护了局部组织完整性以及改善骨折端的血运，从而促进骨生成，减少骨吸收，加快患者骨折愈合，有效调节骨代谢水平[13]。另本研究中，与对照组比，观察组患者并发症总发生率降低，表明人工全膝关节置换术治疗重度膝关节骨性关节患者，其安全性较高。其原因可能在于，人工全膝关节置换术可提高骨代谢水平，缓解骨质疏松，快速恢复膝关节功能，从而减少长期卧床引发的各种并发症，降低了软组织感染、骨畸形等发生率，其安全性较高[14]。

但在行人工膝关节置换术的过程中需要特别注意：①术前需要仔细观察影像学资料，以确保术中精确患处定位截骨距离，同时在软组织和截骨松解后要确保相同的伸、屈间隙；②在术中对软组织进行松解时，不能仅依靠截骨达到韧带平衡，要将患者肢体内多余的骨赘完全去除，只有适度松解软组织才能起到平衡和稳定韧带的作用，故在这个过程中需要调节好交叉韧带的松紧度；③治疗期间要格外注意并发症的发生，避免下肢静脉血栓、神经系统病变等。

综上，应用人工膝关节置换术治疗重度膝关节骨性关节炎患者，对提高临床疗效、膝关节功能作用显著，同时还有利于调节骨代谢水平，手术安全性较高，可改善患者预后，值得在临床推广。