内镜下球囊扩张术治疗贲门失弛缓症的近期与远期疗效观察

陈广建

中山大学附属第三医院粤东医院，广东 梅州 514700

0 引言

贲门失弛缓症（achalasia，AC）是一种病因尚未完全明确的原发性食管功能障碍性疾病[1]。球囊扩张术治疗贲门失弛缓的机制是应用机械扩张原理，对抗食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）收缩，强行扩张，使平滑肌断裂[2]。球囊扩张可以通过严格掌握球囊压力、扩张时间、扩张程度等预防上消化道出血、穿孔等并发症。相关研究[3-4]指出，在内镜直视下水囊扩张治疗，很少出现严重的并发症，近期疗效确切，是目前治疗贲门失弛缓症的有效方法。但是目前，关于此类疾病长期疗效的相关报道较少。为明确内镜下球囊扩张术治疗贲门失弛缓症的近期与远期疗效，本研究选取贲门失弛缓症患者40例，根据治疗方案分组，进行近期、远期疗效随访如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在本院医学伦理委员会的批准下，将本院2010年1～11月收治的以贲门失弛缓症为诊断的患者总计40例作为研究对象，根据选择治疗方案分组，其中8例接受内镜下球囊扩张术治疗为研究组，男5例，女3例，患病时间3.0～15.0个月，平均（7.33±1.14）个月，年龄26.5～67.0岁，平均（43.51±2.77）岁，病情严重程度：Stooler分级Ⅰ级1例，Ⅱ级5例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例。另32例接受保守治疗为对照组，男19例，女13例，患病时间3.5～16.0个月，平均（7.21±1.05）个月，年龄27.0～68.5岁，平均（41.77±2.38）岁，病情严重程度：Stooler分级Ⅰ级5例，Ⅱ级23例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例。两患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准[4]：出现食物反流、吞咽困难、胸骨后疼痛等症状，经临床诊断证实符合贲门失弛缓症诊断标准；经检查发现患者的食管出现不同程度扩张。排除标准[5]：功能性的食管痉挛；存在着明显的心肺凝血功能障碍；合并受检部位占位性病变者。

1.2 方法

对照组用保守治疗：维拉帕米(异搏定)，40mg/次，餐前15min舌下含服，3次/d。

观察组内镜下球囊扩张术：胃镜下明确部位和视野暴露清晰，通过常规胃镜检查上消化道后，由活检孔将导丝插入胃内并退出胃镜，球囊扩张器经导丝引导插入食管下段，重新插入胃镜，直视下调整扩张器球囊中部位于贲门口，挤压充水水囊，患者示意胸痛明显时中止加压，保持3～5min，然后调低压力，胃镜观察，如未成功则二次实施重复上述操作，但最多扩张3次；当见贲门口扩大并有黏膜出血即终止扩张，退出胃镜及扩张球囊，重新插入胃镜观察食管贲门胃底。

1.3 评价标准

比较治疗前、后的症状积分，近期、远期疗效。症状积分判定以吞咽困难、胸骨后疼痛和食物反流判定，每项0～3分，分数越高症状越严重[6]。

近期疗效：术后，症状评分减少3～4分为显效；症状减少1～3分为有效；其他为无效。

远期疗效：在患者治疗1年后进行分析，主要根据Eckardt评分及食管下括约肌压力[7]：Eckardt评分根据吞咽困难、疼痛、有无反流评价，分数越高病情越严重。

食管下括约肌压力由多功能消化道压力进行测定。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计数资料用[n(%)]表示，计量资料用（）表示，分别采用χ2、t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前、后的症状积分对照

两组患者治疗前的症状积分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者的症状积分明显下降，且观察组各指标明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前、后的症状积分对照（，分）

表1 治疗前、后的症状积分对照（，分）

2.2 近期疗效比较

两组近期疗效比较中，治疗组的显效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而两组近期总有效率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 近期疗效比较 [n(%)]

2.3 随访1年远期疗效对照

随访1年治疗组的Eckardt评分及食管下括约肌压力均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 随访1年远期疗效对照（）

表3 随访1年远期疗效对照（）

3 讨论

1962年Thhoma Williams首先提出贲门失弛缓症，并将其定义为一种食管蠕动功能障碍性疾病，是一种目前医疗技术水平下，疾病原因不明的食管功能障碍性疾病，主要表现为患者出现较为明显的吞咽困难，且对于患者而言，可以感到胸骨后疼痛和食物反流[8]。治疗手段是多种多样的，但是其主要的机理是降低LES张力、舒张食管下段，进而达到解除食管下段梗阻的目的[9-10]。但是无论何种治疗手段，均仅能缓解症状，不能彻底治愈[11]。而常规保守药物治疗，其获得的疗效经过临床验证，并不十分理想[12]。而实施手术治疗的相关效果，与单纯的保守性的治疗手段相比较，前者是有一定的优势的，但是部分患者不能接受常规的开腹手术治疗[13]。随着微创手术的进展，本病在治疗上，取得了不小的进步，减少了药物治疗的不确定性，保障治疗效果的同时，也可以在一定程度上减轻手术对于患者所造成的影响与疼痛感。而水囊扩张术治疗贲门失弛缓的机制是应用机械扩张原理，通过对水球增加的压力，来对抗LES的收缩，对患病的部位进行强行的扩张,使部分的平滑肌发生断裂,减轻张力的程度，最终可以舒缓张力的发生[14]。且治疗的过程相对较为简单，而术前的沟通，与患者建立起较好的沟通桥梁，争取其配合。因为手术中需要根据患者的反馈来进行治疗，因此当患者感觉扩张不能忍受时，可以按提前准备好的沟通的方式交流，如打手势示意，医生就会知道扩张的程度，停止扩张，便于术中医生以患者的真实情况实施加压。由于争取了患者较好的配合，因此对于患者而言，在实施本手术后损伤较小，也比较安全，既可以在有效时间内较好处置，也可以在短期内缓解症状，可以反复扩张,很少出现严重的并发症。本研究中，治疗后两组患者的症状积分较治疗前出现了明显的下降，且观察组各指标明显低于对照组（P＜0.05）。治疗组近期疗效显效率高于对照组（P＜0.05）。手术治疗可以帮助患者在短时间内获得较好的改善，树立治疗康复的信心。而随访1年，治疗组的Eckardt评分及食管下括约肌压力均低于对照组（P＜0.05），手术治疗的远期疗效较为理想。相比保守治疗，手术治疗更能减轻扩张的压力。蒲文凤、赵颖洁等[15-16]究中指出，对于贲门失弛缓症的患者，对照组实施在内镜下的肌切开术进行治疗，观察组则在内镜下实施了球囊扩张术，近期临床疗效观察组（96.96%）高于对照组（78.79%）（P＜0.05）；观察组远期Eckardt评分（1.1±1.0）分及食管下括约肌压力（13.7±5.5）分均低于对照组（4.4±1.8）分、（38.4±9.4）分（P＜0.05）。在近期疗效结果中，所纳入患者数量较少，且存在地区差异性，造成了结果的局限性。

综上所述，在患者配合下实施有效的内镜下球囊扩张术治疗，可改善临床症状表现，并获得较好近、远期疗效。