新冠肺炎疫情防控下儿童专科医院接诊模式研究与实践

■ 王 淼 乔 蓉 陆群峰 高 洁 李晓艳

常态化疫情防控下使得医疗机构组织业务有序运营面临巨大的考验[1]。随着形势的持续变化和新的工作要求提出，医疗机构不断面对着完成防控救治指令和提供正常医疗服务的双重任务，组织好、平衡好和协调好这两方面工作成为摆在每所医院面前的新挑战。特别是儿童专科医院在新冠肺炎疫情处置中，不断地探索依托发热门诊持续开展儿童危急重症抢救和日常诊疗服务，保证儿童诊疗工作的连续性。本文试引入业务持续管理（business continuity management， BCM）6R模型，以儿科医疗在疫情中的快速转换为场景，对新冠肺炎疫情下患者接诊的“平疫结合”策略进行讨论。

1 疫情防控对儿科诊疗工作的挑战

常态化疫情防控下，突如其来的形式变化对儿科日常诊疗带来重大挑战，需要建立一种具有快速复原能力的儿科接诊模式，具有功能储备体系，以应对疫情对日常诊疗服务的冲击[2]。基于儿科诊疗特点，存在以下现实困难，对医疗管理能力造成不小的挑战。

1.1 儿科诊疗的现实问题

发热是儿科日常接诊患者的最常见症状之一，也是新冠肺炎感染的主要临床表现之一。儿童新冠病毒感染进展至肺炎时的表现，也容易与其他呼吸道感染病原引起的儿童肺炎相混淆，对新冠病毒感染患儿的早期识别带来一定的难度[3]。如何将两类症状类似、防控风险度不同的患儿分开接诊，保证流调低风险患儿的就诊安全，是必要的举措[4]。同时，在发热或呼吸道感染患者中检出阳性后，如何针对性地迅速调整，不影响正常诊疗活动，也是对儿科接诊的一个挑战。

1.2 疫情防控的要求

根据疫情防控要求，一旦发生“阳性检出”突发事件时，按照传染病管理要求，必须立即暂停相应诊区的医疗服务，对相应区域和相关人员（包括医务人员）进行管控和处置，直接导致了医院发热患者接诊的中断[5]。大部分儿童医院内仅设置一个发热门诊，一旦中断事件普遍发生，发热儿童就会面临无处就诊、四处奔波的危险局面。加之儿童感染性疾病进展迅速、变化快的特点，必然造成大的医疗风险。

1.3 诊疗连续性的需要

“应开尽开、救治不停”是政府、社会、家长等各方的要求与期望，儿童救治和诊疗不畅必将成社会焦点，引发舆情和关注。如上文所述，因疫情停诊等特殊原因疑似延误儿童治疗，造成不良后果或舆情事件的情形仍时有发生。

2 业务持续管理理论与发展

BCM是近年来企业经营管理中颇受关注的一种整体、综合的风险管理理念[6]。该理论以应对面临的突发破坏性事件，在灾后恢复运行的同时，关注灾前风险预防和灾中风险控制。BCM正式提出是由国际标准化组织（International Organization for Standardization，ISO）于2012年在ISO22301中正式提出，特指识别对组织的潜在威胁以及这些威胁一旦发生可能对业务运行带来的影响，并在保护关键相关者的利益及组织的声誉、品牌和价值创造活动而建立有效应对威胁的组织自我恢复能力的一整套管理过程[7]。

ISO提出业务恢复的BCM-6R模型（图1），即减小（reduce）、响应（respond）、恢复（recover）、重启（resume）、重建（restore）、返回（return），并对相应工作进行分期，以指导组织在面对重大风险事件时科学开展风险管理、危机管理、应急管理，旨在避免反应迟钝的同时避免反应过度[8]。

图1 业务持续管理BCM-6R模型

3 基于BCM理论的儿科接诊模式分析

3.1 基于BCM理论的业务分期

BCM理论对围绕风险前后业务工作开展有较为明确的分区和举措，对突发事件前后儿科的患者接诊策略提供启发。其中，BCM理论引入重要概念——恢复时间目标（recovery time objective，RTO），即事件发生后业务水平恢复到规定水平所用的时间，作为分界不同运行阶段的标志[7]。RTO两端分别为中断点和恢复点，作为事前、事中、事后的标志性事件。业务持续管理的目的就是运用系统性的事前防控和事中应对策略，有效缩短RTO的时间，尽快进入事后重建阶段（图2）。

图2 恢复时间目标RTO与时间分期

3.2 基于BCM-6R模型的患儿接诊策略框架

(1)面对疫情防控对儿科诊疗连续性的现实挑战，在儿科接诊场景下引入以上分期。按照BCM理论，以“患儿阳性封闭区域”为突发事件（中断点），以“恢复封闭区域功能”为恢复目标（恢复点），展开事前、事中、事后不同时期的应对（表1）。该模式的目的也进一步明确，即以最快速度（最短RTO）将暂停的业务功能恢复到其最低可接受的程度，保证“应开尽开、救治不停”。

(2)通过BCM原理，明确儿科接诊工作中的中断点、恢复点和RTO后，对儿科接诊模式进行分期。引入BCM-6R模型中，业务水平恢复各阶段相应的计划和方法，为指导疫情防控下的患儿接诊策略提供指导（表1）。

表1 基于BCM-6R模型的患儿接诊策略框架

4 基于BCM-6R模型的儿科接诊模式构建

4.1 事前防控（“减小”阶段）

为了尽量避免和减小突发事件带来的业务中断风险，保证后续措施有效实施，针对发热门诊接诊新冠病毒阳性患者风险集中的现状，医院通过依托“普通发热门诊”和“隔离发热门诊” 两个相对独立的诊疗区域，在应急响应、危机管理和业务持续性方面做了相应规划。

两个区域均符合“三区两通道”“六不出门”的建设要求，分别接诊不同情形、不同风险级别的儿童（表2）。按照BCM理论，二者在设计上具有以下特点：（1）医疗功能上均独立运行、互不相通，均配齐抢救室、留观室、影像、检验、药房、收费等功能模块；（2）二者均可再通过调整，暂时切换为两个相对独立的区域；（3）两个医疗团队也独立运转，分开进行人员“气泡管理”。

表2 两个诊疗区域接诊范围和留观范围

4.2 事中应对（“响应”阶段）

医院预先建立起应急响应计划，组成由医务部、门急诊办公室、护理部、院感办、保障部、保卫部等组成的应急运作小组（emergency operations center，EOC）。一旦某个发热门诊（以下简称“A诊区”）检出阳性患儿，小组迅速响应，开始现场评估，对区域外的候诊患儿情况进行研判。

4.3 事中应对（“恢复”阶段）

运作小组在做好该区域封闭处置的同时，启动另一个发热门诊（以下简称“B诊区”）的分区切换功能（图3），做好准备工作。包括：（1）通过临时隔断和路线调整，将区域分为高风险和中低风险两个接诊区；（2）医护人员迅速分组，进入两个区域等待接诊；（3）必要时，临时召集和补充必要的人力、设备、设施。

图3 发热门诊分区切换

4.4 事中应对（“重启”阶段）

B诊区完成切换准备后，预检护士和安保人员立即引导患者分别进入各区域就诊。如发生需要抢救情形，及时在B诊区抢救室完成所有救治工作。同时，A诊区按照防控要求，落实特殊病例隔离、人员流调、核酸复测等一系列工作。

4.5 事后重建（“重建”阶段）

A诊区完成特殊病例转运、普通人员分流后，按要求启动环境终末消毒。环境采样检测合格后，区域设备、设施、流程做好恢复准备，区域封闭解除。

4.6 事后重建（“返回”阶段）

应急响应解除，医疗秩序恢复正常运行，各区域恢复为接诊不同风险级别的患儿，重新进入事前防控的准备阶段。

5 讨论

5.1 基于BCM-6R模型儿科接诊模式应用效果

单一诊区模式的RTO一般为48小时，由于环境消杀和检测的原因，最长可达到80小时，给医院运行和儿童就诊都造成了风险和问题。通过BCM-6R模型完善儿科接诊模式后，通过快速互换、快速切换、快速替代，医院实现了以最快速度将暂停的业务功能恢复到其最低可接受的程度这一目标，RTO基本维持在30分钟之内，实现了疫情期间医院就诊的无中断、无暂停，取得了较好的医疗价值和社会效益。

5.2 BCM-6R模型对保证医疗连续性的价值

BCM-6R模型作为国际上一套较为成熟的风险管控和业务重建工具，对于常态化疫情防控下，减少突发事件对医院业务的冲击、保证业务平稳运行具有一定的启示意义，提供了定义医疗活动不同阶段的工具，并分阶段提供了较为完整的管理策略。本模式在儿科接诊场景下，通过建设多个相对独立运行、互为功能储备的诊疗区域，在应急响应、危机管理和业务持续性方面做好相应规划，搭建医疗持续运行管理模式。该模型为重塑医院公共卫生等灾害性事件应急处置体系提供了较好的借鉴和启发，值得在其他场景下进一步探索和推广。

5.3 BCM-6R模型对医疗机构传染病管控机制的启示

近年来，全球每年发生的重要新发传染病不断，不论是近期的猴痘，还是既往的人感染高致病性禽流感、中东呼吸综合征、甲型H1N1流感等，都对医疗机构自身的传染病诊治能力、防控能力、管理能力提出了新的考验。结合现有法定传染病管理模式，医院可以依托BCM-6R模型完善本机构传染病管理体系，通过建立事前防控、事中应对、事后重建的业务持续管理策略，最大程度地避免因突发重大事件造成的“停摆”，减小这类风险带来的破坏和损失。