肥胖对银屑病关节炎患者生活质量影响的研究

赵夺 叶青

银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）是一种与银屑病相关的慢性风湿性炎症性疾病，具有多种肌肉骨骼表现，如周围性关节炎、指关节炎等。尽管肥胖是一个严重的健康问题，可能会影响功能和生活质量[1]，但在银屑病关节炎患者的临床评估中，肥胖通常是一个不被注意的方面。银屑病关节炎和银屑病患者的肥胖患病率高于非炎症性风湿病和非炎症性皮肤病患者[2]。与普通人群相比，银屑病关节炎患者的高血压、代谢综合征、高脂血症和糖尿病患病率较高[3]。虽然其潜在机制尚不清楚，但人们认为脂肪组织在肥胖患者的炎症中起作用。多项研究调查了银屑病关节炎患者的肥胖率以及肥胖与疾病活动之间的关系，讨论BMI 对疾病结局和银屑病关节炎事件风险的影响[4-5]。然而，肥胖、生活质量和心理状态之间的相互作用尚未得到比较评估。在这项研究中，本课题组研究了肥胖对银屑病关节炎患者的生活质量、心理状态和疾病活动的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月—2022年6月在连云港市第一人民医院灌南分院诊断为银屑病关节炎的患者纳入研究。纳入标准：一般出现在关节处、小关节变形、疼痛、肿胀，有滑膜炎的症状；通过影像学检查来支持节银屑病的诊断，会表现出关节的肿胀、积液，甚至弯曲变形等；排除类风湿因子为阳性的情况。排除标准：被诊断为抑郁症或焦虑症，或接受过抑郁症或焦虑症治疗的患者，先前诊断为精神病、恶性肿瘤，或其他风湿病、怀孕、哺乳或年龄＜18 岁的患者。该研究方案已由医院伦理委员会批准。所有患者在进入研究前均获得知情同意。

1.2 方法

记录人口统计学数据（年龄、性别和吸烟状况）、症状持续时间（年）、血脂水平、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）等指标。医生在检查期间对患者是否有手指类风湿关节炎、周围性关节炎、髋关节疼痛和脊柱炎进行评判。患者的身体质量指数（body mass index，BMI），BMI ≥30 kg/m2定义为肥胖，BMI＜30 kg/m2为非肥胖，根据BMI 分为两组。

1.3 观察指标

使用临床结果指标对患者进行检查和评估，包括健康相关生活质量指标（PsA 生活质量问卷，PSA quality of life questionnaire，PsAQoL），问卷有10 个问题，涉及生理、心理、日常活动、穿衣、社交、娱乐、运动、工作学习、人际关系、性生活等，每个问题提供有4 个选项供选择，即没有、轻微、严重、极其严重，分别对应 0、1、2、3 分。心理状态（医院焦虑和抑郁量表，hospital Anxiety and depression scale，HADS），包括焦虑和抑郁2 个亚量表，分别针对焦虑和抑郁问题各7 题，得分0～3 分。疾病活动参数（银屑病关节炎疾病活动指数，psoriatic arthritis disease activity index，DAPSA），包括68 关节压痛情况、66 关节肿胀情况、PGA-VAS 以及炎症指标等5 方面，疾病活动评分28-C 反应蛋白（disease activity score 28-c-reactive protein，DAS28-CRP）；健康评估问卷（health assessment questionnaire，HAQ），主要包括4 方面内容，残疾（20个提问，其中包含8 个方面的日常活动）、不舒服（4 个提问）、药物副作用及花费，患者得分越高，功能越差。银屑病的严重程度由银屑病面积和严重程度指数（psoriasis area and severity index，PASI）确定，综合银屑病患者的皮损严重程度（包括红斑、浸润、鳞屑）以及皮损面积对其进行评分，面积评分以0～6 分评分，临床严重程度以0～4 分进行评价。使用视觉模拟疼痛量表（visual analog pain scale，VAS-P）评估患者的疼痛，直观显示患者疼痛程度的指标，即使用一根10 cm 长的标尺，从0～10 有10 个刻度，0 代表无痛，10 代表剧痛。评估两组之间的临床差异。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0（IBM，Armonk，NY）软件程序进行统计分析。数据分布通过Shapiro-Wilk 检验进行评估。肥胖和非肥胖PsA患者之间的两组比较采用Mann-WhitneyU检验，数据为非正态分布，结果以中位数（四分位间距）表示。χ2检验用于比较分类变量，结果以n（%）表示。采用简单线性回归分析确定自变量对因变量的影响。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料比较

本研究共纳入1 033 例PsA 患者，包括665 例（64.4%）女性和368 例（35.6%）男性。患者的BMI17.5～37.3 kg/m2，其中650 例患者（62.9%）为非肥胖患者作为对照组，383 例肥胖患者作为研究组。两组在性别和吸烟状况方面，差异有统计学一以（P＜0.05），吸烟在患有PsA 的非肥胖患者中更为常见。肥胖与周围性关节炎和髋关节疼痛之间存在显著统计学关系，而与脊柱炎之间的相关性差异无统计学意义（P＞0.05）。肥胖组ESR 水平高于对照组，而两组的CRP 水平和血脂水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 肥胖组和对照组一般资料比较

表1（续）

2.2 肥胖和对照组PsA 患者的生活质量、焦虑、抑郁、疲劳、疾病活动和功能状态

肥胖组的PsAQoL、HADS 焦虑和HADS 抑郁评分均高于非肥胖组，差异有统计学意义（P＜0.05）。疾病活动性和功能评分评估显示，肥胖组的DAPSA、DAS28-CRP、HAQS评分高于非肥胖组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间VAS-P 评分中位数差异无统计学意义（P= 0.329）。根据肥胖状况评估银屑病严重程度的PASI 评分中位数在各组间差异无统计学意义（P= 0.154）。见表2。

表2 肥胖和对照组PsA 患者的生活质量、焦虑、抑郁、疲劳、疾病活动和功能状态

表2（续）

2.3 肥胖对PsA 患者PsAQoL、HADS 抑郁、DAPSA 和BASDAI 评分影响的简单线性回归分析结果

通过简单线性回归分析，确定BMI 对PsA 患者的PsAQoL、HADS 抑郁、DAPSA 和BASDAI 评分的影响，差异有统计学意义（P＜0.01）。当检验回归系数时，发现BMI 对PsA 患者的PsAQoL、HADS 抑郁、DAPSA 和BASDAI 评分有积极而显著的影响。见表3。

表3 肥胖对PsA 患者PsAQoL、HADS 抑郁、DAPSA 和BASDAI 评分影响的简单线性回归分析结果

3 讨论

本研究分析银屑病关节炎患者的肥胖患病率，及肥胖对患者生活质量、心理状态和其他临床变量的影响。本课题组研究发现37.1%的银屑病关节炎患者属于肥胖组，其中患有银屑病关节炎的肥胖患者女性多见，其生活质量较低，焦虑、抑郁和疾病活动率较高。肥胖患者的周围关节炎、髋关节疼痛评分较高，回归分析表明肥胖是导致疾病负担增加的生活质量（PsAQoL 评分）、抑郁（HADS 抑郁评分）和疾病活动（DAPSA）的重要决定因素。

银屑病关节炎是一种慢性炎症性关节炎，与多种共病相关，包括肥胖和其他代谢异常如糖尿病、血脂异常和代谢综合征[6]。与普通人群相比，银屑病关节炎的特征是BMI 更高，肥胖是银屑病关节炎的一个危险因素[7]。在英国进行的一项以人群为基础的银屑病患者研究表明，肥胖增加了银屑病关节炎的发病风险。在最近的一项研究结果表明，肥胖尤其是中心性肥胖，与银屑病关节炎事件风险增加相关[8]。近年来，人们越来越关注银屑病关节炎中肥胖与其他临床参数之间的关系，肥胖会影响疾病活动和对治疗的反应，体质量减轻会增加治疗成功率，并对关节疾病活动、末端和皮肤评分产生显著的积极影响[9-12]。

先前研究表明，与普通人群相比，银屑病关节炎患者的健康相关生活质量（health related quality of life，HRQOL）更差，并且受关节压痛、附着点炎和背痛的影响[13]。也有研究已经证实，慢性风湿性疾病中焦虑、抑郁和情绪变化的高患病率。在风湿性疾病患者中，焦虑和抑郁也是生活质量下降和疾病预后较差的危险因素[14]。银屑病关节炎对患者的精神状态有影响，正如文献所述，焦虑、抑郁和疲劳在PsA 中很常见。疲劳、情绪低落、心理社会状态是影响以患者为基础的结果的重要因素[15]。然而，在这些研究中，没有评估BMI 对银屑病关节炎患者焦虑和抑郁的影响。本课题组研究了肥胖与生活质量、心理状态和疲劳的关系，结果表明肥胖个体的PsAQoL、HADS焦虑、HADS 抑郁、VAS-P 得分较高。肥胖患者的焦虑、抑郁和疲劳评分较高，由于患者的心理社会状态和疲劳，患者在随访期间可能会出现抵抗疾病样症状。这表明肥胖不仅影响疾病活动，还影响功能、生活质量、心理状态和疲劳，肥胖是影响银屑病关节炎患者日常生活的重要因素。

本课题组的研究与其他研究结果一致，发现肥胖患者的疾病活动评分较高。本课题组还评估了疾病活动评分，如DAPSA、BASDAI 和DAS28，这可能为PsA 中肥胖与疾病活动之间的关系提供一个全面的评估。银屑病关节炎是一种复杂的疾病，可能涉及轴向和周围受累。本课题组还使用BASFI、HAQ 和HAQ-S 量表评估了功能状态，所有这些量表在肥胖患者中都较高。反复的创伤和肥胖与高发病率的疾病活动和炎症性关节炎的发展有关，这可能是银屑病关节炎与肥胖相关的一个因素。肥胖患者体质量增加可能导致高机械应力和关节微损伤风险增加。银屑病患者遭受反复创伤后，患炎症性关节病的风险增加。

本课题组发现肥胖组的血沉水平较高，然而，在本课题组的研究中，这些组之间的CRP 水平相似。肥胖组的关节压痛数高于非肥胖组，关节肿胀数低于非肥胖组。推测这一结果是否与机械缺陷或炎症有关，本课题组认为这一结果可能是由于骨关节炎引起的机械畸形所致。

BMI 与炎症标志物（ESR 和CRP）以及肿胀和压痛关节计数的关系在文献中存在争议。AZEVEDO 等[5]表明，超重银屑病关节炎患者的压痛关节数量和CRP 水平较高。先前的一份报告表明，在任何BMI 正常的患者中都没有发现关节肿胀，20.4%的超重患者至少有一个关节肿胀。虽然在之前的研究中没有发现血沉水平之间的差异[5]，但在本课题组的研究中，肥胖组的血沉水平较高。

这些冲突可能是因为他们根据BMI 的临界值将患者归类为超重 ≥ 25 kg/m2，而本课题组指定的截止值为30 kg/m2。在另一项比较肥胖和非肥胖银屑病关节炎患者的研究中，肥胖患者的CRP、DAS28 和VAS-P 得分较高，结论是肥胖与较高的疾病活动性相关[16]。除了CRP 水平和VAS-P 评分无差异外，本课题组关于肥胖患者疾病活动性增高的结果与之前的研究一致。此外，除高胆固醇血症和高三酰甘油血症的患病率外，相关研究未发现患有银屑病关节炎的肥胖和非肥胖患者的临床和人口统计学特征（包括ESR 和CRP 水平、压痛和肿胀关节计数）有任何差异。在这项研究中，肥胖患者的这些共病患病率较高。相反，本课题组发现肥胖和非肥胖患者组的血脂谱相似。银屑病关节炎疾病活动可能受到血脂异常的影响，因为它是代谢综合征的一个组成部分。两组之间的血脂水平缺乏差异可能会阻止血脂异常对疾病的影响。此外，与本课题组的研究类似，之前的研究报告显示，肥胖和非肥胖患者的VAS-P 和PASI 评分以及轴向受累频率没有差异。同样，本课题组观察到肥胖与臀痛、炎性背痛和脊柱炎之间没有统计学上的显著关系。本课题组根据这些发现发表评论，肥胖似乎不是轴性脊柱炎的额外危险因素。

多项研究表明，银屑病患者和普通人群中的肥胖与银屑病关节炎的发生有关[16]。众所周知，由于脂肪组织产生的炎症标记物，肥胖与促炎细胞因子增加有关，这可能是导致自身免疫疾病风险的一个原因。虽然一些研究已经表明肥胖与银屑病关节炎之间的关系，但还需要更多的研究来清楚地了解这一机制。

本研究的简单线性回归分析也表明，BMI 对银屑病关节炎患者的生活质量、抑郁状态以及DAPSA 和BASDAI 评分有负面影响。肥胖与不良的临床结果相关，BMI 对银屑病关节炎患者的生活质量、心理状态，尤其是焦虑和抑郁，以及疾病活动有显著影响，BMI 往往直接影响银屑病关节炎患者的疾病活动、生活质量和心理状态。因此，在评估疾病活动性增加的银屑病关节炎患者时，本课题组建议考虑焦虑、抑郁以及肥胖。

综上所述，本研究发现患有银屑病关节炎的肥胖患者疾病活动性较高，生活质量较差，肥胖与焦虑和抑郁的风险较高相关。BMI 对生活质量、心理健康和疾病活动都有不利影响。所有这些发现都表明了肥胖在银屑病关节炎患者评估和随访中的重要性，此文的研究结果为银屑病关节炎患者后期诊疗标准的制订提供了借鉴内容。