高通量透析对尿毒症血液透析微炎症及营养不良的影响

杨炳臣 郑雪敏

尿毒症又称为终末期肾病，此时肾功能受损严重，已无法代偿机体正常的代谢功能，导致水液、毒素等在体内蓄积，对全身各组织器官造成慢性损伤，预后较差。血液透析是维持尿毒症患者生命的基础治疗方法，通过达到肾替代作用，能将体内的代谢废物、毒素以及多余水分滤过出体外，以维持内环境稳定，延长患者生命时间[1]。血液透析仅能清除低分子水溶性物质，对中大分子及蛋白结合类毒素的清除效果差，长期发展可致机体微炎症状态及营养不良，引发诸多透析并发症[2]。高通量透析在常规血液透析基础上优化而来，通过应用高通透性的透析膜，能够从血液中滤除中大分子毒素，提高滤过效果，弥补单一血液透析的不足之处[3]。高通量透析的应用能提高透析效果，减少中大分子毒素在体内的潴留，抑制对机体组织器官的损害；且无需在维持性血液透析基础上增加新的侵入性操作，仅需更换高通量透析膜即可，患者具有良好的耐受性。本研究进一步分析高通量透析治疗对尿毒症血液透析患者微炎症及营养不良的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取漳州市第三医院肾内科收治的为110 例尿毒症血液透析患者，选取时间为2020年1—11月，并在期间给予组别划分。观察组55 例，男性29 例，女性26 例，年龄36～75 岁，平均（54.8±10.2）岁，透析时间1～5年，平均（3.3±1.0）年；原发疾病中，慢性肾小球肾炎21 例、高血压肾病17 例、糖尿病肾病15 例、其他2 例。对照组的55 例患者中，男性30 例，女性25 例，年龄35～76 岁，平均（55.1±10.6）岁，透析时间1～6年，平均（3.6±1.2）年，原发疾病中，慢性肾小球肾炎23 例、高血压肾病16 例、糖尿病肾病15 例、其他1 例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

纳入标准：（1）所有患者均经肾功能、血生化、CT 等检查确诊为尿毒症；（2）血液透析时间≥1年，每周透析≥3 次，每次4 h；（3）病情稳定，无严重急慢性并发症发生；（4）营养不良-炎症评分（MIS）＞0 分；（5）患者无思想障碍，主动性较高；（6）经医院的伦理委员会认可，主动配合。

排除标准：（1）患者存在合并感染疾病；（2）血液系统障碍者；（3）神经系统障碍患者；（4）思想功能异常者；（5）已发生严重透析并发症；（6）透析依从性差。

1.2 方法

两组均给予降压、降糖、控制饮食、抗凝等治疗，根据患者凝血功能情况使用低分子肝素钠（杭州九源基因工程有限公司，国药准字H10980114，规格1 mL：2 500 IU）60～80 IU/kg，口服骨化三醇胶丸（上海罗氏制药有限公司，批准文号H20140598，规格0.25μg×10 粒）0.25μg/d，碳酸钙D3 片（惠氏制药有限公司，国药准字H10950029，规格600 mg×30 片）0.6g/d。治疗期间监测血压、血糖等指标，警惕相关并发症。在此基础上，对照组使用常规血液透析，采用德国贝朗的Dialog+ 机血液透析机，聚醚砜膜，有效膜面积1.8 m2；碳酸氢盐透析液，透析液流量200～250 mL/min，血流量200～240 mL/min，透析脱水量为2～6 L，4 h/ 次，3 次/ 周。观察组使用高通量透析，采用德国费森尤斯4008S 型血液透析机，聚醚砜膜，有效膜面积1.8 m2；置换液流量15～25 L，透析液流量500～800 mL/min，血流量240～300 mL/min，4 h/次，1 次/周[4]。两组均透析6 个月后评价疗效。

1.3 观察指标

（1）治疗前后检测肾功能及相关指标，包括血肌酐（serum creatinine ，Scr）、β2微球蛋白（β2-microglobulin ，β2-MG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（Triglyceride，TG）。抽取空腹肘静脉血3 mL，分离血清（转速3 000 r/min，时间10 min）采用日立008AS 全自动生化分析仪测定；（2）对患者治疗前后的微炎症指标进行检测，其中的指标为超敏C-反应蛋白（high sensitivity C- reactive protein，hs-CRP）,肿瘤坏死因子-α （tumor necrosis factor-α,TNF-α，TNF-α）白介素-6（interleukin-6，IL-6）。抽取空腹肘静脉血3 mL，分离血清，采用酶联免疫法（ELISA）测定。③治疗前后检测营养指标，包括总蛋白（total protein ，TP）、白蛋白（albumin，Alb）、血红蛋白（hemoglobin，Hb），抽取空腹肘静脉血3 mL，分离血清，采用日立008AS 全自动生化分析仪测定。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 版本软件处理，其中主要对比肾功能及相关指标、微炎症指标、营养指标。计量资料以（±s）表示，进行t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肾功能及相关指标比较

观察组治疗后Scr、β2-MG、TC、TG 水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后肾功能及相关指标比较（±s）

表1 两组治疗前后肾功能及相关指标比较（±s）

组别Scr（μmol/L）β2 -MG（mg/L）治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（n=55）880．92±57．16364．37±41．3837．09±9．3112．05±5．14对照组（n=55）881．45±56．89414．25±46．5436．96±9．2719．37±6．68 t 值0．4766．2940．2214．702 P 值＞0．05＜0．05＞0．05＜0．05

表1（续）

2.2 治疗前后患者的微炎症指标对比

观察组hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。如表2所示。

表2 两组治疗前后微炎症指标比较（±s）

表2 两组治疗前后微炎症指标比较（±s）

组别hs-CRP（mg/L）TNF-α（μg/L）IL-6（ng/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（n=55）19．28±5．909．45±5．329．54±1．574．12±0．93356．72±28．97192．43±25．14对照组（n=55）19．35±5．8414．04±6．679．47±1．626．28±1．01357．13±29．20294．68±22．36 t 值0．2414．5360．2154．0130．3696．451 P 值＞0．05＜0．05＞0．05＜0．05＞0．05＜0．05

2.3 两组治疗前后营养指标比较

治疗后，观察组TP、Alb、Hb 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后营养指标比较（g/L，±s）

表3 两组治疗前后营养指标比较（g/L，±s）

组别TPAlbHb治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（n=55）57．26±6．7367．79±6．1227．63±2．2138．19±3．3897．83±11．42105．68±12．93对照组（n=55）56．89±7．0261．84±6．3627．54±2．1731．95±3．2098．04±12．0195．19±10．96 t 值0．4034．7250．2214．7280．2355．068 P 值＞0．05＜0．05＞0．05＜0．05＞0．05＜0．05

3 讨论

目前，临床对尿毒症仍缺乏特效治疗手段，肾移植是治愈本病的唯一方法，但临床肾源紧缺，保守治疗仍是临床的主要选择。维持性血液透析是提高尿毒症患者生存率的主要治疗手段，能够部分替代肾功能，清除体内毒素，纠正电解质紊乱，达到延长患者生存时间的目的。但长期维持性血液透析会对机体产生明显影响，由于其超滤系数较低，仅可通过弥散清除体内小分子毒素，对β2-MG、iPTH 以及各种炎性介质清除力度不够；在长期治疗中可能导致体内储存大量毒素，给患者的循环系统、神经系统功能带来不利影响，引发各种透析并发症。随着透析时间的延长，机体逐渐出现钙磷代谢紊乱，继发性甲状旁腺功能亢进，机体处于微炎症状态，明显增加了心脑血管疾病风险，甚至危及患者生命[5]。临床统计显示，我国4年维持性血液透析患者生存率在71.4%，病死率较高，导致维持性血液透析患者死亡的首要病因是心血管并发症，这与容量超负荷状态、血管钙化、微炎症、高血压、贫血等有关[6]。研究表明，高水平的瘦素与透析后营养不良密切相关，也与血管钙化有紧密关联，可促进炎症反应，增加了心血管疾病风险[7]。因此，控制机体微炎症、改善营养不良，对改善血液透析患者预后至关重要。

高通量透析利用高通透性和生物相容性好的膜，通过弥散、对流和膜吸附3 种方式，滤除体内的中大分子毒素，减少补体激活及炎症反应；同时高通量透析器具的生物相容性好，从而有效改善机体微炎症状态，减少对组织器官的损伤[8]。同时，在阻断微炎症反应时，可阻断促红细胞生成素低反应途径，有助于纠正贫血状态。而微炎症状态的减轻，可减少蛋白分解代谢，促进红细胞的分化和增殖，增强骨髓造血细胞的造血敏感性，从而提高Hb、Alb 等营养指标，改善机体营养状态[9]。而营养不良与炎症状态相互影响，互为因果，能明显降低机体抵抗力，增加机体感染风险，也是导致患者死亡的重要危险因素之一。而高通量透析能有效清除各类毒素，减少炎性因子在体内的蓄积，达到改善微炎症状况，具有明显的治疗优势[10]。高通量透析能够弥补单一维持性血液透析的不足，充分清除体内中大分子毒素，特别对炎性因子的清除效果好；能减轻机体微炎性状态，改善钙磷代谢，抑制继发性甲状旁腺功能亢进，并能减轻炎症反应对骨髓造血的影响，从而维持机体较好的营养状态。此外，高通量透析的操作较为简便，仅需使用高通量透析器即可，透析次数与时间与维持性血液透析一致，患者的依从性及耐药性均较好[11]。

本研究结果显示，观察组治疗后Scr、β2-MG、TC、TG水平明显低于对照组（P＜0.05），说明高通量透析对改善肾功能有明显帮助。这与其能清除各种分子量的毒素有关，明显提升了毒素清除能力，改善了肾内环境，纠正脂质代谢，在一定程度上能残存肾功能的恢复创造有利条件[12]。观察组hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；证实高通量透析能提升尿毒症患者血液透析的质量，提高对各种分子量毒素的清除效果，减轻机体微炎性反应。而患者可因代谢性酸中毒、炎症反应、毒素蓄积等原因造成营养物质的丢失，加速营养物质的分解和代谢，长期发展可致营养不良[13-14]。观察组治疗后TP、Alb、Hb 水平明显高于对照组（P＜0.05）；充分说明高通量透析将引发营养不良的炎症、毒素等介质清除，可减少蛋白质的分解代谢，提升食欲，从而改善营养状态，提高TP、Alb、Hb 等营养指标水平，维持机体免疫功能，提升整体治疗效果[15-16]。因此，尿毒症血液透析患者应用高通量透析治疗，能有效清除中大分子毒素，减少炎性因子、脂质代谢产物等在体内的蓄积，抑制营养物质的流失，达到保护器官功能、改善机体营养状况的目的。

综上所述，高通量透析治疗对尿毒症血液透析患者微炎症及营养不良有明显的抑制效果，能明显抑制炎性因子，提高营养状况，保护残余肾功能，值得在临床推广使用。