根管治疗术对老年糖尿病患者根尖周炎的临床疗效分析

黎炽炎

根尖周炎是口腔医学中的常见疾病之一。它的主要病理生理变化为致病微生物通过根管内的根尖孔影响根尖周组织，导致后者出现一系列炎症变化[1]。该病的状况与宿主的一般状态密切相关。流行病学调查显示，对于血糖控制不佳的糖尿病患者，其根尖周骨质破坏和周围炎症反应的程度要比血糖正常者严重[2]。还有研究发现，糖尿病患者宿主的先天免疫细胞的分化、增殖和迁移受到不同程度的抑制，导致吞噬病原体的功能障碍，对根尖周组织保护作用弱化[3]。此外，较高的血糖水平本身会扩大免疫炎症反应，造成根尖周组织损伤，这也是这类患者的重要致病机制。将根管内的致病微生物彻底清除是根管治疗的主要目的，这不仅能防止后续感染，还可以促进根尖周组织恢复，是现阶段临床上公认的治疗根尖周炎最有效的干预方法。但也需要指出，对控制根尖周炎感染，根管治疗方案仍有局限性：（1）不同患者的根管结构可能有较大变化，甚至大相径庭，对术者提出了较高的要求。（2）根管预备器械有些难以达到的死角，这些死角中的食物残留为病原微生物提供了良好的生存环境。（3）一些致病微生物形成根尖生物膜或根管生物膜也会加大治疗难度，很难完全控制根管感染。为进一步探讨根管治疗术对老年糖尿病患者根尖周炎的临床疗效，为这类患者的治疗提供依据，笔者选取2019年1月—2020年1月收治的老年根尖周炎患者80 例进行队列研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年1月罗定市人民医院收治的老年根尖周炎患者80 例。纳入标准：（1）符合慢性根尖周炎的诊断标准[4]，且有不同程度的根尖肉芽肿、无痛性根尖脓肿或囊肿等表现；（2）年龄≥60 周岁，临床资料完整；（3）自愿加入研究并签署知情同意书。排除标准：（1）合并重要脏器器质性病变，无法耐受操作；（2）合并精神类疾病无法配合完成治疗及后续随访；（3）其他根管治疗禁忌证以及急性根尖周炎。根据是否合并糖尿病分为观察组（合并糖尿病）与对照组（未合并糖尿病），每组40 例。观察组男性23 例，女性17 例，年龄60～74 岁，平均（64.2±4.1）岁。对照组男性22 例，女性18 例，年龄60～75 岁，平均（65.6±5.1）岁。两组患者基线数据对比，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者均由同一组经验丰富的口腔科医生进行根管治疗操作，根据口腔X 线检查结果中根尖周弥散性稀疏区定位打开患牙髓腔，拔除牙髓，清理髓腔并定位根管口，进行根管预备。使用电子根尖定位仪对根管位置及长度进行确定，使用10 号根管扩大针进行根管扩大，之后使用根管锉进行磨牙准备，同时使用生理盐水进行根管冲洗。逐渐扩大根管直至35～40 号根管针。干燥根管内部并用棉球封闭。1 周后，确保患者未出现渗出、疼痛等不适症状，进行根管填充。使用输送器往根管内注入根充糊剂，然后依次将牙胶尖置入根管，在侧方加压的同时充入牙胶尖，直至根管充实。使用X 线确定充填情况，并于1 周后进行永久性充填或冠修复。

观察组患者在此基础上，按照内分泌科医嘱继续服用降糖药物控制血糖。

1.3 观察指标

疗程结束后，对所有患者进行至少1年随访。记录两组患者治疗后疼痛情况、远期治疗成功率和失败率，以及不良反应发生情况。治疗后疼痛情况使用视觉模拟评分法（visual analogue scoring，VAS），最低0 分表示无疼痛，最高10 分表示无法忍受的剧痛，评分越高表示疼痛越严重[5]。远期治疗成功率的评价标准为：患牙未发生自发性疼痛，且冷热刺激后无异样感，X 线示根尖周病变完全消失，判定为治疗成功；患牙有自发痛或刺激性疼痛，或X 线示根尖周病变未完全消失，判定为治疗失败。治疗成功率= 治疗成功例数/ 总例数×100%[4]。不良反应情况重点观察急性炎性反应、髓腔穿孔、皮下气肿和牙折的发生情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0 进行分析。计量资料使用（±s）表示，采用t检验；计数资料使用n（%）形式表示，采用χ2检验。等级资料采用Wilcoxon 秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后1 周疼痛情况比较

治疗后1 周，两组患者VAS 评分分布差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。进行定量分析显示，观察组平均VAS 评分（4.52±1.02）分，对照组则为（2.04±0.55）分，观察组患者平均VAS 评分高于对照组患者（t=8.054，P=0.003）。

表1 两组患者治疗后疼痛情况比较[例（%）]

2.2 不良反应比较

治疗后1 周，两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术后并发症情况比较[例（%）]

2.3 远期治疗成功率比较

治疗1年后随访，对照组患者治疗成功率为87.50%，观察组患者治疗成功率为62.50%。观察组患者治疗成功率低于对照组患者（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者综合疗效比较[例（%）]

3 讨论

根尖周炎作为口腔科常见的疾病之一，其主要病理生理改变是病原微生物感染通过根管内的根尖孔作用于根尖周组织，导致后者发生一系列炎性改变。大量研究显示，这些作用于根尖周组织的病原微生物常以生物膜的形式存在，并聚集成簇，对宿主的生理性防御机制以及抗菌类药物具有较好的抵抗能力，宏观表现是导致宿主的根尖组织长期处在感染所致炎性环境中，病程反复，难以愈合[6]。本病的病情与宿主的全身状态密切相关。作为一种内分泌系统的代谢紊乱综合征，糖尿病患者的高血糖状态会降低其免疫力，因此糖尿病根尖周炎患者体内的病原微生物繁殖和致病能力要远高于非糖尿病患者，这常导致前者发生严重的炎性反应；反应在临床表现上，这类患者的疼痛程度往往更甚，这也是本研究中糖尿病患者治疗后期疼痛发生率要高于非糖尿病组患者的重要原因。此外，糖尿病患者还有一些典型的病理生理改变，如小血管受损病变，胶原蛋白分解状态等，这些改变不仅对局部的免疫功能造成影响，还会减慢骨骼愈合速度。有流行病学调查发现，对于血糖控制欠佳的糖尿病患者而言，其根尖骨质破坏程度和周围炎性反应程度都较正常血糖者更为严重[7]。还有学者研究发现糖尿病会对根尖周炎的骨质代谢产生影响[8]。这些研究的结论基本相符。进一步的分子生物学层面研究发现，糖尿病宿主机体内固有免疫细胞的分化、增殖和迁移均受到不同程度抑制，导致吞噬病原菌的功能障碍，对根尖周组织的保护作用下降[9]。此外，较高的血糖水平本身就会扩大免疫炎性反应，造成根尖周组织损伤，也是这类患者的重要致病机制[10]。

根管治疗是目前临床上治疗根尖周炎的主要手段[11]。该治疗方式要求术者熟练掌握牙齿根管解剖系统的相关基础知识，并在治疗过程中能够将患牙内的致病微生物及其代谢产物最大程度地清除，阻断根尖周组织所受到的持续性不良刺激[12]。将根管内的致病微生物彻底清除是根管治疗的主要目的，这不仅能防止后续感染，还可以促进根尖周组织恢复，是现阶段临床上公认的治疗根尖周炎最有效的干预方法。但也需要指出，对控制根尖周炎感染，根管治疗方案仍有局限性，其一，不同患者的根管结构可能有较大变化，甚至大相径庭，对术者提出了较高的要求；其二，根管预备器械有些难以达到的死角，这些死角中的食物残留为病原微生物提供了良好的生存环境；其三，一些致病微生物形成根尖生物膜或根管生物膜也会加大治疗难度，这就很难完全控制根管感染。本研究中所有研究对象均由同一组经验丰富的口腔科高年资医生完成操作，最大程度地避免了系统误差。此外，由于传统治疗方法采取的多次法根管治疗往往需要进行2～4 次封药消炎处理，不利于根尖周炎反复慢性感染的特点，可能会加重牙髓和根尖组织的破坏，使病情进一步恶化[13]。因此本研究中笔者采取一次性根管治疗，旨在在相对较短的时间内完成根管预备、根管消毒以及根管填充操作，尽量避免因反复换药而导致的继发性感染，也可以帮助患者有效消除焦虑感和疼痛感，提升治疗效果。

从结果来看，两组患者在接受治疗后的疼痛程度均能控制在一个较好的水平，且即便合并糖尿病的观察组患者，其治疗成功率也高于其他报道中所提及的平均52.4% 成功率[14]，提示本研究选取的治疗方法可能有效。但组间比较也显示出尽管短期的并发症差异无统计学意义，但观察组患者的短期疼痛控制和长期治疗成功率还是不及对照组患者。笔者推测这与观察组患者的高血糖状态对加重牙髓增龄性改变有关，这种变化使观察组患者的根管相对更细更弯，甚至发生钙化闭塞，不仅加大了根管预备过程中的操作难度，还会阻碍细菌、毒素及代谢产物的顺利排出，影响治疗效果[15-17]。

综上所述，老年根尖周炎患者接受根管治疗的疗效尚可，但糖尿病会弱化根管治疗效果。与未合并糖尿病的患者相比，合并糖尿病的老年根尖周炎患者尽管治疗后短期内并发症风险并未加重，但远期治疗效果仍有影响。针对这类患者，有效控制血糖可能对提升患者预后具有一定价值。