“四证合一”模式提高骨伤研究生培养质量的探索

汪利合

经过多年的改革与探索，2015 年开始对临床医学专业研究生国家推出了“四证合一”的培养模式[1]，即将所有临床医学专业学位研究生的培养与住院医师规范化培训制度并轨衔接，为临床专业学位研究生解决了毕业后需再次面临住培的问题，一定程度上缩短了医生成长的过程[2]。但是自实行“四证合一培养”制度以来，通过观察与考核目前制度下中医骨伤学科专业学位研究生的临床水平、科研能力及创新能力等方面，培养质量较实行“四证合一”之前却有所下降，为了在尽可能缩短临床医生成长时间的前提下又不降低研究生的培养质量，我们做了一些调研及探索，现将我们的研究与探索报告如下：

1 “四证合一”培养模式下中医骨伤专硕研究生培养过程存在的问题

1.1 研究生培养与住院医师住培衔接问题

专业学位研究生具有研究生和住院医师住培学员“双重身份”，受学校和住培基地双重管理，研究生不但要完成硕士学位课程学习、学位论文及毕业答辩，还要完成住培任务。研究生教育由大学的研究生院和二级学院研究生科管理，而住院医师住培由附属医院的医务部或继续教育培训部和临床科室负责。“四证合一”培养模式涉及学校及附属医院多个部门，衔接容易出现问题，如何加强管理，做好衔接工作，是提高研究生培养质量的重要课题[3-4]。

1.2 临床水平与科研能力培养的不协调

有些研究生导师及研究生对研究生“双重身份”的认知存在误区[5]。根据住院医师规范化培养的制度要求及“四证合一”的培养要求，研究生大部分时间要在不同的科室轮转，轮转的科室也是按照住培制度要求进行的，因此在本科室从事临床和科研的时间较少；加上临床专业导师平常工作繁忙，导师与学生交流不密切；还有个别导师忽视科研训练，不重视课题指导，容易使研究生的科研能力出现问题。有些导师及研究生误认为专业学位培养以临床为主，看重临床实践，重视考取住院医住培证，而忽视研究生科研能力的培养[6]。

1.3 本专业临床技能培训相对不足

专业学位研究生在提高临床综合能力的同时，特别应当注重本专业临床能力的培养，由于社会就业压力大，很多本科生将重点放在考研上，本该实习的时间为了考研时考出好得成绩很多学生放弃了实习，这样即使考上专业学位研究生，学生的临床动手能力太差，尤其与一位硕士研究生应该掌握的知识严重不匹配。这样研究生临床基础太差在轮转科室时临床科室的带教老师往往把学生当成本科生去管理，轮转下来只能达到一个本科毕业生的临床水平。同时由于科室轮转，研究生在本科室的临床实践时间明显缩短，导致研究生本专业的知识和临床能力相对较差[7]。毕业后进入医院从事本专业，其临床起步也相对较慢，造成研究生毕业后竞争力不足。

1.4 住培基地带教老师教学水平不一，临床带教能力需要提升

首先，各住培基地临床教学质量参差不齐[8]的原因在于每个地区的医疗资源分布不均，医疗资源相对丰富的地区可供选择的住培基地相对就多，如果住培基地是中医药大学的附属医院，由于带教老师大多是大学的教授或讲师，因此临床教学水平一般也较高，同时这些医院的病人病情相对复杂、疾病种类也多，因此对进行“四证合一”的中医骨伤住培研究生来说，进行技能操作和临床实践的机会明显增多；而在医疗资源较少的地区及一般的地市级医院临床带教能力相对弱且住培研究生实践操作机会少。其次，由于部分住培基地管理不严，导致部分临床带教老师带教意识不强，临床工作中放手让研究生单独管理病人但却缺乏临床指导和带教，这对学生的培养和成长也是不负责任的，也难以提高学生的临床诊疗水平。第三，课程设置不合理，教学形式单一[9]。在课程结构、课程内容上，将文献检索与阅读、医学统计学、论文写作与投稿等本该列为研究生教学的重点课程，划入选修课程，淡化了这些课程的重要性。教学方法上仍采用灌输式教学，缺乏丰富多彩的教学手段，未引导学生结合临床培养发散性思维。在教育改革的大背景下不能适应“四证合一”培养模式下的临床教学要求。

2 对策与方法

2.1 制定导师与研究生定期见面联系制度

实行导师负责制，通过制定研究生导师岗位责任，明确导师职责，加强研究生导师岗位管理，进行各种形式的导师培训，树立导师高度的事业心和责任感及恪尽职守、严谨治学的良好教风，努力提高学术水平和提升指导能力的信念[10-11]。学科制定规章制度，要求研究生导师与所带研究生在学生住培轮转不在本科室期间每周至少与研究生见一次面，了解研究生学习及思想动态，解答学生在学习中及思想上的问题，这与当前高校要求对学生进行思政教育相一致。

2.2 建立研究生讲课制度

对研究生二年级学生要求根据专业课的设置和专科临床常见病病种，自行选题制作多媒体课件，在制作课件时除了参考教材外，要查阅相关的参考书及文献，完成PPT 后，每周选择2～3 人进行多媒体讲课，其他研究生参与听课，研究生导师或研究生指导小组成员现场指导。在研究生讲课期间，其他研究生可以随时根据讲者的内容提问，有不同意见或疑惑现场解答和讨论，最后由研究生指导老师进行总结。这种讲课的形式可以提高住培研究生的临床理论水平，现场提问的方式锻炼了研究生的综合应变能力,最终起到了相互交流、共同提高的作用。

2.3 制定阅读专业文献制度，提高住培研究生科研水平。

中医骨伤专硕研究生在入学完成一学期的理论课学习后就进入到临床实习期，为尽快了解和熟悉科研课题的设计实施过程，在完成临床工作的前提下，导师的课题组主要成员向研究生讲解课题的研究思路、需要进一步研究的内容等，根据课题组研究的方向布置需要查阅的文献，针对某一个研究点进行文献汇报。文献阅读实行定期汇报制度，每研究小组2 周进行1 次汇报，一般一个研究小组4～5 名研究生，轮转下来平均每位研究生2～3 个月有一次文献汇报机会，通过几轮汇报之后，还要求攥写相关的综述性文章，再结合导师的研究课题制定每位研究生的研究计划[12]。另外，在开题之前，先进性研究小组内的开题论证会，研究生就自己的研究思路、技术创新点、课题立项的依据等向研究生指导小组成员展示，通过这样的反复文献阅读、汇报、攥写论文等可以培养研究生独立思考的能力及科研能力。

2.4 建立主治医师指导下的研究生管床制度，提高研究生的临床实践操作能力。

在主治医师指导下，研究生三年级学生要独立管床。研究生三年级学生临床水平按照培养要求应逐步达到住院医师临床水平，因此这一年的本专业的临床实践操作能力提高尤其重要。为提高专业研究的的实战能力，每位研究生在骨伤科轮转期间要独立经管病床3～5 张，每位新患者从入院后的询问病史、查体、需做的的必要检查及初步诊断及诊疗计划都让研究生独立处理，最后由主治医师查看诊疗计划是否正确恰当，带教的主治医师针对研究生所管病人要及时查看，并给予进一步指导。主任医师或临床导师查房时，研究生要单独汇报患者病情，提出自己的诊疗思路，由临床导师给予系统讲解。

2.5 建立住培基地带教老师培训与考核制度，规范带教水平，提高带教能力

“四证合一”培养模式下专硕研究生毕业后能否达到住院医师独立诊疗的基本要求与两个方面紧密相关，其一是住培基地所在地区及所在医院的整体水平，其二是住培过程中临床带教质量。由于我国医疗资源的不均衡所导致不同地区之间及同一地区不同医院之间整体水平的不同质不太可能在较短的时间改变，这需要多个部门一起参与逐步达到带教水平的同质化。因此为了规范带教水平，提高临床带教能力，需要住培管理部门制定相关制度。第一，按照住培所要达到的目标要求研究生掌握的临床操作技能及不同科室的专业知识，先对临床带教的老师进行统一培训，每半年一次，让带教老师在带教时能够有的放矢。第二，住培基地及临床带教科室每年对带教老师进行考核及测评，收集并了解带教老师在临床带教过程中存在的问题及不足，并及时通报给相应老师，以提醒带教老师做进一步改进。第三，建立带教考核奖励制度，每年由轮转过该科室的住培研究生对每位带教老师进行测评打分，测评结果与临床带教老师的经济绩效相关联，优秀的奖励，不合格的给予相应的惩罚，以提高基地老师临床带教的积极性。

3 讨论

临床专业硕士研究生实行“四证合一”的培养模式是中国研究生教育根据中国国情进行住院医师规范化培训的一种探索，是机遇也是挑战[13]，降低了医学教育的社会成本，缩短了临床医生的培养周期，也在一定程度上缓解了医疗资源紧张的压力[14]。但在这一模式实践和推进过程中仍存在需要各方努力解决的问题。在目前国家政策“四证合一”培养模式不能改变的情况下，如何优化培养过程，提高中医骨伤专硕研究生的培养质量具有十分重要的研究价值和意义。临床实践技能与科研能力培养之间看似存在着一定的时间冲突和矛盾，实则浑然一体，不可分割。我们通过以上几个方面做的研究和探索，建立了一套实践操作能力与科研能力均重视的培养标准，使研究生学有所获，在提高培养质量的同时，提高了我校中医骨伤专业研究生的就业率，用人单位也给予欢迎及好评。总之，为切实达到“四证合一”临床医学专硕培养模式的目的，更好地培养出适合社会发展需要的高素质、高品质应用型中医骨伤科人才，需要高校、住培基地、研究生导师及研究生多方探索和通力合作，实现临床医学专硕住培与科研训练之间的平衡和统一。