翻转课堂在临床病理住院医师规范化培训阅片带教中的应用

林洁 罗杰 钟定荣

按照国家住院医师规范化培训（简称住培）制度的要求，临床病理住院医师在培训基地经过三年的规范化的系统培训，应具备从事临床诊断病理专业执业的基本能力，能够准确签发常见疾病的病理诊断报告。病理医师住培内容主要包括大体标本取材及镜下诊断，阅片带教是镜下诊断学习的重要环节，是引领住院医师将书本上的理论知识灵活应用到实际诊断中的关键步骤。Richard Reed 曾说：“一名合格的病理医师不是一个简单的组织学术语存储器。能够通过镜下所见的描述进行临床鉴别诊断是外科病理医师成熟的标志。能够识别细胞学和组织学特征仅仅是一个开始，能够将镜下所见整合成有意义的诊断才是病理医师独具的能力，这才是病理学的艺术。”因此，在临床病理住院医师的规范化培训中，镜下诊断的培训显得尤为重要，是病理医师迈入“合格”、走向“成熟”的敲门砖。在传统的阅片带教过程中，带教老师通过多头镜带领学生阅读切片，指出诊断及鉴别诊断要点，学生跟随阅片学习。这一言传身教的过程能够将老师的诊断经验很好地传承给学生，但处于被动角色的学生也常常会出现主动性不高、积极性不强、读片过后对知识点的记忆力不深刻、学习效率不高的情况。因此，如何改变以老师为中心的灌输式学习方式，提高学生的主观能动性，提高阅片带教的质量和效率，显得尤为重要。翻转课堂是近些年出现的全新教学模式，构建了“学生先学、教师后教”的教学形式。课前，学生利用教师提供的各种教学资源进行自主学习，提前完成授课内容的传授过程；课上，学生则运用课前所学知识，通过小组讨论以及与教师的交流，最终完成知识的内化。翻转课堂充分调动了学生的学习主动性及积极性，有利于学生对所学知识保留长期记忆，并培养学生的综合能力，在各个教学领域逐渐推广起来，在病理学教学中的应用也获得了很好的效果[1-6]。我们尝试将翻转课堂模式引入住培生阅片带教过程中，经过4 年多的探索，积累了一定的经验，现将粗浅的应用体会与大家分享。

1 翻转课堂教学模式应用于临床病理阅片带教的具体实施过程

1.1 课前准备

在课前一星期，由教师根据教学大纲，选取病种，例如霍奇金淋巴瘤，并挑选教材库中的经典教学切片，交给学生，布置学习任务。学生通过自主学习教师提供的包括专业书籍、文献、视频、网络课程在内的各种教学资源，总结疾病的主要临床病理特点，并进行自主阅片，将自己的镜下所见与理论知识点一一对应。例如教师提供的教学切片为一例经典型霍奇金淋巴瘤，患者为24 岁男性，因“颈部多发淋巴结肿大”就医并切除淋巴结送检，镜下淋巴结结构破坏，在丰富的嗜酸性粒细胞背景中可见散在分布的异型细胞，胞浆丰富，核大、核仁嗜酸且明显，可见镜像细胞。学生将这些临床病理特点与专业书籍中的描述一一对应，与图谱比对寻找典型病变，切实体会，遇到不理解或不明白的地方则记录下来，例如书中描述的变异型RS 细胞，如何在实际切片中观察。同时结合专业书籍中的介绍，了解此类疾病的免疫组织化学及分子生物学特点、需要和那些疾病进行鉴别、鉴别诊断的要点是什么，并阅读最新文献，了解疾病的诊断新进展。

1.2 课堂

课堂中，教师旁听，首先由主讲学生进行该示教病例的临床特点汇报，并在多头镜下带领阅片，给教师及全体学生讲解病例的组织学及细胞学特点，有讲解得不准确或不恰当的地方，由教师及时指出并更正。学生在课前准备期间记录下来的问题可以向教师提出，教师解答后可进行相应的知识拓展。此时课堂需要进行二次翻转，由教师带领阅片，进行带教。比如学生可以通过对比书中关于典型RS 细胞的文字描述及图谱展示，寻找到示教切片中相应的典型RS 细胞，但由于认识不够深入、经验不够丰富，有时会将正常的免疫母细胞错认为是RS 细胞。教师需要不断地带领学生在镜下进行二者的对比，通过形态细节的把握，正确识别RS 细胞。而对于变异型RS 细胞，如陷窝细胞、“干尸”细胞、“爆米花”细胞，教师需要准备更多的示教病例，通过镜下带读片，逐一认识，以使学生更全面地掌握RS 细胞的特点。

形态示教完成后，课堂又交回学生手中，由主讲学生介绍此类疾病的免疫组化及分子生物学特点，组织全体学生针对鉴别诊断进行讨论。由于鉴别诊断是重要的病理诊断内容，是临床思维的全面体现，特别是在特定病例中，需要具体情况具体分析，更需要教师的引导与示教。因此在这一环节中需要再次进行课堂的二次翻转，变成教师为主，针对学生的讨论结果将思路缕清。例如此例霍奇金淋巴瘤病例，以丰富的嗜酸性粒细胞背景为特点，除了与教材中列举的病变进行鉴别以外，还需要与一系列富于嗜酸性粒细胞的病变，如Langerhans 组织细胞增生症、木村病及寄生虫感染进行鉴别。教师需要提供相应的示教病例，逐一展示，在镜下讲解鉴别诊断要点，反复比较，抽丝剥茧，通过扩展学生的诊断思路而全面认识霍奇金淋巴瘤这一疾病，以后遇到类似的病变，能够有清晰而缜密的诊断和鉴别诊断思路，减少误诊和漏诊的发生。

最后，由主讲学生进行归纳总结，对比课前自主学习的体会及课内在老师引导下的学习收获，再次理清疾病的特点及诊断、鉴别诊断要点，解决问题，纠正偏差，充分完成知识的内化。

1.3 课后

课前自主学习的知识，课堂上在教师引导下得到了消化与升华，还需要在课后进行实战演练。课后的日常工作就是最好的演练场，在实战中摸爬滚打，将书本上的知识和前辈的经验充分地植入自己的脑海中。经历了翻转课堂的主动学习过程后，学生在工作中遇到类似的病例，往往会表现出极高的兴奋与热情，积极地将所掌握的知识运用到诊断工作中，通过与同伴讨论及与教师的交流，更进一步活跃了思维，巩固了知识。当遇到疑难或罕见的病例时，学生的学习兴趣和探索精神也会得到激发，主动翻阅书籍、查找文献，认真参与科室病例会诊及临床病例讨论，提高了分析问题和解决问题的能力，甚至将所学所思整理成学术论文发表，科研能力也得到了锻炼。

2 翻转课堂教学模式应用于临床病理阅片带教的优势

2.1 提高积极性、主动性，激发兴趣、热爱

提高学生主观能动性的最好方法就是让学生成为真正的教学主体，切实有效地做到教与学的统一[7]。翻转课堂教学模式在临床病理阅片带教中的应用，充分培养了学生主动参与教学活动的能力，激发了学习兴趣。这种兴趣不止表现在课堂上，也会延续到课后，甚至在学生今后的执业生涯中都能持续保持。而在自主学习过程中品尝到的分析问题的乐趣和解决问题的成功感，会成为学生勇于挑战、不断探索的动力源泉，进而升华为对病理事业的热爱。

同时，在信息技术高度发展的当下，翻转课堂教学模式也能鼓励学生主动运用网络资源查阅相关文献资料，培养学生自主学习的能力。例如，学生可以使用自己学校或医院图书馆的数据库、Pubmed、中国知网及丁香园医学论坛等，检索最新文献和相关资料，紧跟疾病诊断及治疗策略迅速发展、不断变化的步伐，获取在教材中可能不能及时更新的新的研究成果，有利于激发学生的学习兴趣，有利于自主学习能力的培养。

2.2 教学相长

翻转课堂虽是以学生为中心，不需要教师像传统课堂上对知识进行全面细致的讲授，但实际上，其真正意义并不仅限于学生通过书本或网络自学，让学生去做教师本应做的工作，教师无所事事，而是对教师提出了更高的要求[8]。教师从主讲地位转换为主导地位，既需要教师熟练掌握理论知识,具备全面缜密的临床思维能力，善于归纳总结，也需要教师能够因势利导、因材施教。教师也需要不断更新、不断学习，及时用最新、最权威的观点指导学生[9]。例如，近年来由于分子生物学发展迅速，不断涌现出很多新的诊断辅助技术（如二代测序技术等）和新的分子靶向治疗药物，这些内容虽然不能及时在教材中更新，但在日常病理诊断工作中却不可或缺，尤其是在肿瘤精准诊断和精准治疗的需求日益突出的今天。作为临床病理诊断学教师，一定要紧密跟踪学科进展，不断更新知识结构，把学科进展体现在日常带教内容中。除了要通过多看文献和新出版的书籍不断学习专业知识之外，教师也可以参加各种类型的专业及教学方面的学习班或网络课堂，一方面可以不断更新知识，了解疾病的发展前沿，另一方面也可以借鉴专家们的授课方法和思路，更可以学习先进而实用的教学方法，例如“翻转课堂教学法”“慕课教学法”等，并将之融入到自己的专业知识授课之中。在与学生的交流与思维碰撞过程中，久而久之，教师的教学能力及业务水平都会不断提高[10]。

3 翻转课堂教学模式应用于临床病理阅片带教的问题与挑战

3.1 适用于有一定基础的学生

由于诊断病理学的知识浩瀚如海洋，不仅包括全身所有系统的疾病，更涵盖疾病从临床表现、大体观察、镜下描述、免疫组化及分子生物学特点、治疗、预后等方方面面的信息，刚接触的学生往往一头雾水、凌乱如麻。庞大的知识构架以及大量容易混淆的概念，常常使学生在自学过程中望而却步[11]。没有一定的病理诊断基础的学生，不仅阅读专业书籍倍感艰难晦涩，学习视频讲座也是不知所云，自主阅片更是不明所以，难以掌握难以胜任翻转课堂的要求，无法达到预期的教学效果。因此，在临床病理阅片带教时应用翻转课堂，需要主讲学生具有一年及以上的规范化培训基础。高年级的住培学生，具备了一定的识别细胞学和组织学特征的能力，也能初步了解免疫组化、特殊染色及分子检测等诊断相关的信息，具有了将镜下所见整合成有意义的诊断的初级能力，非常适合应用“翻转课堂”进行阅片带教。而一年以内培训时长的学生尚需时日迈入病理诊断的门槛，虽不能参与“翻转课堂”阅片带教，但坚持跟随旁听，在良好的学习氛围内不断熏陶，也会逐渐进入状态，收获良多。分阶段教学能够引导学生掌握学习的特点，掌握合适的学习方法，提高自主学习能力[12]。

3.2 学生课前准备不充分、参与课上讨论不均衡

“翻转课堂”教学法的精髓在于教学方法的多样、教学过程的灵活，学生从知识的接受者变成知识的索取者。学生在课前真正进行了深入有效的自主学习，是课上完成知识内化、应用的前提，是翻转课堂获得成功的保证。但在教学实践中也暴露出学生课前学习准备不充分、参与课上讨论不均衡的问题，导致知识点掌握不扎实，阻碍了翻转课堂的有效实施[13]。针对这一问题，有研究[14-15]尝试在翻转课堂教学中引入新的考核模式甚至奖励机制，创造了一种学生之间相互督促、相互竞争的氛围，增加了学生课前学习的精力投入，让学生在参与过程中产生极大的满足感，从而进一步调动了学生的学习积极性和主动性，提升了翻转课堂的教学效果。当然，教师采取这种方式时应该注意适度，避免过度铺开造成学生的压力过重，产生逆反心理。

3.3 对带教老师的要求较高

病理学作为连接基础医学和临床医学的桥梁学科，不仅基本概念繁多，而且实践性强，相较于其它医学课程具有更高的教学难度[11]，不能只是简单照搬应用在其它学科中的“翻转课堂”模式，而需要与传统的讲授式教学法（lecture-based learning，LBL）相结合。我们通过“课堂翻转”及“二次翻转”，开创性地将两种教学法有机结合。这一开放性的教学过程对临床病理阅片带教老师提出了更高的要求：不仅需要具有非常扎实的专业知识基本功以及广博的相关临床学科知识面，能够全面系统地把握疾病的诊断思路，准确回答学生所提出的各种疑问，而且需要具有丰富的教学经验、高屋建瓴的眼界和能力，能够正确地引导学生开展自主学习及讨论，及时对教学过程采取必要的修正和补充。

此外，由于临床病理诊断涉及全身十余个系统、上千种疾病，住培期间需要掌握的病种都有数百种，想让学生在三年住培期间掌握这么多种疾病的诊断，需要采取亚专科教学策略。例如，淋巴瘤的诊断是临床病理工作中最为困难的部分之一，在《WHO 造血与淋巴组织肿瘤分类》中列出的病种已达到60 余种，掌握这些病种对于一位有多年从事临床病理工作经验的病理医师来说仍有困难，而要教授没有临床病理工作经历的学生，则更为困难。试想，一位对淋巴瘤的分类和最新进展把握并不全面和深刻的教师，如何能游刃有余地掌控好“翻转课堂”的教学节奏呢？而在这个信息大爆炸、疾病分类愈加细化、诊断与治疗日趋精准化及个性化的时代，要求每一位教师都全面细致的掌握各个系统的疾病，是不切实际的。因此，无论在临床诊断工作中，还是在住培带教过程中，都需要提倡发展亚专科。每位临床病理诊断教师都需要专注于一至两个亚专科的深入钻研，才能做好亚专科带教。

因此，具有十年及以上诊断经验及带教经验、具有一定亚专科发展方向和水平的教师，才能有效地将翻转课堂应用于阅片带教过程，提高课堂价值。低年资的带教老师可以随堂旁听，不断学习并积累经验，以期能早日掌控好翻转课堂教学模式。目前，在阅片带教过程中开展“翻转课堂”，尚缺乏教学方法实施的客观的、具体的标准，为保证教学质量和教学效果，需要在今后具体的教学实践中不断摸索、不断总结。

根据我们的粗浅经验，翻转课堂应用于病理住院医师规范话培训的阅片带教过程，可以激发学生的自主学习动机和自主学习行为，提升学生的自我管理学习能力，增强对病理诊断的兴趣与热爱，有助于培养具有全面而缜密病理诊断思路的合格的病理诊断医师，同时也促进了老师带教能力及专业水平的不断提高。