多元化教学模式在口腔种植住培中的探索与实践

姜治伟 李娜 任凌飞 杨国利

口腔种植住院医师规范化培训（以下简称“住培”）是继续教育的重要组成部分，为培养合格的口腔种植专业人才提供了有效的途径。口腔种植学的教学与口腔颌面外科学、牙周病学、口腔材料学、口腔修复学、口腔正畸学等口腔亚专科交叉，具有知识点零散、专业性强等特点，需要多学科交叉的临床思维[1]，同时与牙体牙髓科、修复科、颌面外科3～6 个月的培训时间相比，口腔种植的培训时间仅有1 个月，而完成一个完整的口腔种植修复病例至少需要4 个月以上，完成一些复杂的病例甚至超过半年，这无疑增加了口腔种植临床教学的难度。目前，现有的教学模式已难以满足日益增长的教学需求，探索适合口腔种植专业特点的教学模式势在必行。我国口腔种植学科相对于国外起步晚，教育教学模式的探索仍处于起步阶段[2]。我院作为浙江省口腔种植指导中心、浙江省首批国家级住培基地，承担了全省的口腔种植继续教育教学工作，在本次教学改革探索中，我们采用了以问题为中心的教学模式（problem-based learning，PBL）结合以研究为中心的教学模式（research-based learning，RBL）、以病例为中心的教学模式（casebased learning，CBL）结合数字化的教学模式、多学科协作诊疗教学模式（multiple disciplinary team，MDT）等多元化教学模式，在教学的过程中融入了人文素养的培养，现结合本专业特点对该项工作进行总结与思考。

1 制定个性化培养计划，分层分类培养种植人才

我科住培学员主要分为临床型硕士研究生、科学型硕士研究生、临床型博士研究生、科学型博士研究生，每位学员的临床理论水平和操作能力各不相同，科学型硕士和博士研究生在培养期间主要进行科研的训练，临床基础较为薄弱，在研究生期间接触的临床时间不足，尚未掌握系统的种植学知识。而临床型硕士研究生和临床型博士研究生，在研究生期间已经有临床轮转的经历，临床理论知识和操作基础相对扎实，已掌握一些基本的口腔种植知识，因此口腔种植的住培教学有必要进行分层分类的培养。

在进行培训前，我院会安排摸底测试，找出每位学员的薄弱环节，每位带教老师都可了解自己带教学员的现有水平。因此，在培训时，带教老师能根据各个学员的薄弱环节制定个性化的培养计划，完善学员的知识体系。不仅如此，对于所有的学员，在临床工作中我们都会要求学员协助完成规定的病种数量，能够协助完成简单或复杂的种植手术，自主完成简单及复杂种植二期手术及简单的种植上部修复，在出科时完成一份规范的种植专科病例汇报，而对于博士研究生，我们还要求进行一次PBL 教学结合RBL 教学形式的文献专题汇报，追踪最新的研究动态。

2 PBL 教学结合RBL 教学，掌握种植发展趋势

PBL 是通过提出问题来发散学员的思维[3]，学员们通过一个问题来进行深入的讨论。PBL 在口腔种植住培教学中的应用能获得良好的效果[4]，教师的角色从讲授转变为引导、参与讨论，比如目前临床上种植体的表面改性方式有哪些？让学员针对问题展开讨论，将多个学科的知识点串联起来，形成系统性的知识架构。此种模式的教学难点在于讨论气氛的营造，让学员提前做好准备，查阅书籍、文献等，适时引导学生参与讨论。

RBL 是以研究为导向，注重学员对前沿研究动态的把握。这种教学模式适合较新知识点的学习，有利于培养学员创新思维和探索能力[5]。种植学科的发展迅速，新知识层出不穷，比如针对牙种植体表面改性最近的研究进展进行教学，可以让学员查阅最新的研究文献，总结目前主流改性方法的优缺点、当前突破性的技术以及未来的发展趋势，通过这样的教学可以为学员理清某个研究问题的发展脉络，为他们后面的研究奠定基础。

将PBL 与RBL 的教学模式结合起来，住培学员不仅能掌握现有的种植临床知识，更能了解国际上前沿的种植学科发展动态，拓展临床思维，提升住培学员的个人素养。但是，此类教学模式不能很好地模拟临床的特点，缺乏临床操作实践的锻炼，因此需要引入CBL 教学结合数字化教学的模式。

3 CBL 教学结合数字化教学，提升种植实践能力

欧美国家在本科阶段已经引入口腔种植实践课程，而我国的口腔种植实践操作基本设置在研究生阶段、毕业后继续教育阶段。随着口腔种植技术的普及，学生对于口腔种植实践课程的需求和兴趣与日俱增。近年来，数字化技术的进步使得导板下的精准化种植手术逐渐成为研究的热点之一[6]，而数字化的教学方式在口腔种植住培教学中的应用较少。因此，如何有效地将数字化种植实践课程融入到住培中是教学改革的难点之一。

CBL 的教学模式是以经典的种植病例为讨论的重点，由教师选择合适的种植病例，并针对该病例的检查、诊断、治疗方案及预后进行详细地讨论，实践证明该种教学方法能调动学员兴趣、提升临床逻辑思维[7-8]。在CBL 教学模式的基础上，我们结合数字化教学，利用种植病例制作出三维打印的模型及手术导板，模型上的操作能给学员更加真实的体验[9]，学员不仅参与了病例的分析、决策，还能在该病例模型上进行种植体植入的操作，直观地感受三维位置的控制，形象地了解数字化技术的优势与不足，有学者也采用了类似的教学模式[10]，取得了良好的教学效果。

CBL 教学结合数字化教学的模式可以弥补PBL 结合RBL 教学模式不能模拟临床的劣势，学员的反馈也更加积极、正面，更能调动起学员学习的主观能动性，但是仍无法满足口腔种植教育专业性强、多学科交叉的特点，近年来MDT 教学也逐渐成为口腔种植学科教学改革的方向之一。

4 MDT 教学培养学员系统性思维

MDT 教学模式是医学教育中比较推崇的前沿教学方式[11]，尤其适合涉及到多个学科知识点交叉的疾病治疗教学。口腔种植学是一门复杂的学科，涵盖了美学、材料学、影像学、口腔颌面外科学、口腔修复学等多个学科，既要保证种植后的牙齿能恢复患者的功能，又要保证良好的美学效果。因此，住培带教老师采用MDT 的教学模式是符合口腔种植学科特点的。MDT 的教学跟其他教学方式结合，如PBL、CBL 等，近年来学者的尝试都获得了良好的教学效果[12-13]。基于MDT的教学要求学员不仅要关注跟口腔种植相关的问题，更要关注患者全身的健康状况，掌握种植的适应证和禁忌证，对于无法控制的糖尿病、高血压、心脏病等患者，建议控制基础疾病后再择期手术，培养良好的系统性思维。

口腔种植科室的住培轮转时间短，MDT 教学模式的优势是有助于住培学员在短时间内消化和掌握多个交叉学科的知识点，将病史采集、疾病诊断、治疗方案完整地串联起来。口腔种植学是一门非常注重循证的学科，种植时机的把握、适应症的严格掌控、种植体三维位置的精准设计都是有章可循，必须严格按照种植的循证指南，减少种植并发症，同时也降低了产生医患纠纷的风险。带教老师在教学过程中要有意引导学员参照最新的临床治疗指南，培养他们形成系统性的思维。

在MDT 教学之后，带教老师应指导学员进行种植专科病历的书写与总结，系统地梳理知识点并提出需要改进的地方，帮助学员得到及时的反馈。反馈的内容不应局限于教师对学员知识点掌握程度的反馈，学员对于教学方式和内容是否满意，有无改进的内容，更喜欢哪种教学模式，这种反馈将有利于不断提高口腔种植教学的效果。那么，我科在这方面也进行了一些尝试，将360 反馈法带到口腔种植教学中，以期不断进行教学改进，从而获得更好的教学效果，为培养优秀的口腔种植人才而努力。

5 360 度反馈法加强教学效果

360 度反馈法在管理工作中应用较为广泛，近年来也被引入到医疗人才培养中[14]。该方法要求团队中的所有角色对教学内容进行评价，通过反馈回来的意见改善今后的教学工作，从不同层面、角度收集相关资料，避免了单一的评价。住培教学中涉及到住培学员、带教老师、护理人员、患者等，通过问卷调查的方式，我们将各个角色的意见汇总形成360 度的反馈意见。360 反馈法讲究时效性，在完成一轮教学工作后，各个带教老师要及时收集各方面信息，并把归整的信息反馈给学员和住培秘书，在下一轮教学中加以改进。该方法设计的问题要简单化，强调真实性，若过于冗长，会使反馈流于形式，直接影响反馈意见的作用。

在种植教学过程中，我们发现学员最容易接受的是CBL 教学模式，病例能激发学员的学习兴趣和主动性，同时学员更希望多开展数字化教学，提供更多的模型操作机会。但是病例的讨论和模型上的练习代替不了临床上的沟通训练。随着口腔种植技术的进步，越来越多的患者开始接受种植牙是牙齿缺失首选方案的治疗理念，使得住培学员有更多的机会在临床上操作学习，但是随之而来也产生一些问题，由于患者对种植牙有恐惧心理，住培学员在医患沟通上会产生畏难心理，不能以同理心消除患者的焦虑情绪，这就涉及到住培学员的人文素养培养。

6 人文素养的培养贯穿教学全过程

现代医学教育的变革要求医生不仅关注患者的器质性疾病，也要关心患者的心理健康，人的疾病往往综合了生理、心理和社会的各种复杂因素。口腔医学教育作为现代医学教育的重要组成部分，有其独特的学科特点，存在“重专业实践、轻人文教育”的现状[15]，而且患者对于牙科就诊往往存在恐惧心理，因此，将人文素养贯穿到教学全过程对培养一名合格的口腔种植医生显得尤为重要。

在多元化教学过程中，带教老师将人文思想融入到每个病例中，培养学员爱岗敬业、爱伤尊患的意识，对患者抱有同理心，积极解决患者的主诉问题，潜移默化地提升住培学员的医学人文素养。在出科考核内容中，我们增加了对人文素养理解、医患沟通能力掌握等的考评，希望通过该项内容的考核对学员的学习有一定的导向性。口腔种植患者对于种植手术较为陌生，有先天的焦虑与恐惧心理[16]，担心种植时的疼痛，缺乏对疼痛程度的了解。针对这种情况，我们专门会指导住培学员沟通的技巧，要告知患者这种担心是很正常的，种植患者往往有拔牙的经历，跟患者解释种植牙疼痛的程度要低于拔牙，他们会更容易接受，心理上会消除焦虑感。

口腔种植的住培教育是口腔继续教育的重要组成部分，口腔种植医生的培养很大程度上依赖于毕业后的继续教育，其中住培教育是关键的一环，将口腔种植住培教学做好是重中之重。基于以上多元化教学的实践，我科总结了一些经验和思考。合适种植病例的选择是开展CBL 结合数字化教学的难点，建立优秀数字化种植病例的数据库，将临床思维决策、人文素养的培养贯穿到住培的整个过程中，对带教老师提出了更高的要求，带教老师在临床诊疗中要注意积累典型的临床病例资料，形成完整的病例。口腔种植住培的时间短、知识点繁杂，而患者的口腔种植问题往往涉及到多个学科，比如牙外伤需要种植修复，它可能就涵盖了口腔颌面外科、牙周科、儿童牙科、口腔放射科等多个学科的知识，学员如何根据所学知识进行临床的判断是教学的又一难点之一，教师应该在运用MDT 教学的过程中注重学员多学科交叉思维的训练。利用360 度反馈法收集到的意见和建议，不断完善口腔种植住培的教学模式，革新教学思维，创造更加适合口腔种植专科特点的特色教学模式。