感染科住院医师规范化培训模式改革探讨

谭雪 李琦 陈畅 陈国林

随着我国医疗卫生事业的蓬勃发展，社会对医务人员的素质提出了更高要求。2013 年12 月31 日国家卫生和计划生育委员会正式启动住院医师规范化培训（住培）制度，目前我国的住院医师规范化培训已完成了初期的探索试点，现已达到规范完善阶段，并在全国广泛开展[1]。住院医师住培是医学生向临床医生转变的关键阶段[2]。感染病学涉及全身各个器官系统，具有明确的学科特点[3]，感染性疾病涉及范围广泛，诊治复杂。因此我们在感染科的住院医师规范化培训中，既需要培养住院医师的专科能力也需要注重大内科医生的临床诊疗思维和技能的培养[4]。文章根据感染学科特色，结合本科室多年的住培经验，详细分析住培医生感染科轮转教学方法。提出应该通过以下几方面提高住院医师感染科规范化培训效果。

1 提高带教教师的教学水平

感染病学涉及全身各个器官系统，具有明确的学科特点，因此感染性疾病范围广泛，诊治复杂。我们在感染科的住院医师规范化培训中，既需要培养住院医师的专科能力也需要注重大内科医生的临床诊疗思维和技能的培养，因此要求带教教师既要具有较强的专科能力也要具备综合的临床能力。

在实际带教过程中，教师可通过参加各级别线上或线下师资培训班，提升自身临床带教能力、带教水平和带教技巧[5]。医院各管理部门也应为教师创造条件与机会学习，提升教学能力。如医院培训基地可通过“请进来、走出去”等方式，外请优秀的感染科教师来院授课，积极派出教师参加中国医师协会等机构组织的师资培训班。专业基地还可通过“内部培养、横向学习”等方式，内部采取传帮带的模式，将高年资教师的带教经验传授给新带教教师，同时要积极与院内其他专业基地交流，借鉴更适合本医院实际情况的带教模式。

我们同时要注意对科室住培管理人员的培养。科室积极选派管理人员有针对性的参加高级别的住培管理人员培训班，学习科室教师的管理与评价、轮转学员教学内容的规划与实施、设置有感染科特色的教学活动和建设、完善感染科管理档案等工作[6]。

2 增加感染科特色宣讲

增加感染学科特色教育有助于住培学员尽快适应感染科临床工作和学习。通过详细介绍感染科学科历史,突发疾病的处理流程，感染性疾病的诊疗规范，加强学生们对感染专业的重视，真正懂得感染相关疾病与人们息息相关[7]。加强感染性疾病的防治研究，寻找更有效、更安全的抗感染药物和方法已成为医学科学家及广大医务工作者的重要课题和任务，进而提高学生的住培质量。

3 采用多种先进的教学模式

感染科具有病种多、部分病种有特殊的流行病学特点，传统的教学模式已不能满足当前感染科的住培要求，因此我们只有根据培训实际需要，在传统临床教学模式的基础上进行创新，利用多种先进的教学方法，以生动形象的教学模式，提高住培医生的学习兴趣和培训质量。

3.1 线上、线下混合教学

科室可以通过各类线上教学软件，以即时视频通话、网络视频资源辅助授课等形式对住培学员开展培训，充分利用网络中丰富的教学资源，对学员进行相关政策要求、感染防控、病区突发情况紧急处理方案等培训[8]。同时，要同学了解环境、物表及物品消毒相关知识。还要了解不同区域工作医务人员风险及个人防护等级划分。教师应利用线上教学形式灵活生动的特点，加强对学员实践技能操作的培训，例如制作小视频，详细展示手卫生七步洗手法的步骤以及穿脱防护服、特定情况下防护等级的选择及具体操作流程。教师与学员可通过微信、电子邮件等方式及时沟通学习中出现的问题，已达到教学相长的效果。线上教学过程中师生间缺乏充分的互动交流，因此要求授课教师在线下的课堂教学中，根据线上教学中的难点和重点知识做好学生的答疑与解惑，及时了解学生对于课程内容的掌握及学习动态。线上教学内容具有局限性，对于实践技能操作的培训缺乏直观性。因此在线下教学时，教师应加强对于腹腔穿刺术，肝穿刺、穿脱防护服等操作流程的现场培训。

最终通过线上线下混合教学，强化感控知识学习，加强住院医师风险防控意识，保证实践技能操作科学规范。

3.2 针对不同教学轨道特点，实行个性化授课

3.2.1 内科住培学员的轮转授课

内科学员在感染科要经过2 个月的轮转学习，培训目的是为了让轮转学员准确掌握常见的感染科疾病的临床工作方法、诊疗常规和临床路径。

3.2.2 全科住培学员的轮转授课

全科医学专业住院医师规培涉及内容广泛、轮转科室丰富，但培训时间限制，全科学员在感染科轮转时间为1 个月，期间要求学员学习感染科常见疾病基础理论和基本知识，掌握病史采集、体格检查、病历书写等临床技能；能够对常见传染科问题做出正确的诊断、评估和转诊；掌握常见传染病的预防原则和方法、法定传染病的报告程序和随访管理。特别要注意培训和提升学员的全科理念，教授学员今后在基层医院遇到感染科相关疾病该如何进行初步诊断，并经过评估后正确完成转诊程序。

3.3 实行特色分类教育

感染性疾病具有区域性,季节性等特征,我们要根据每个病种不同,选择不同教育模式,以提高住培学员更好的学习效率。

3.3.1 区域性疾病

感染科常见病多具有地域特色，如我国北方常见布鲁菌病，出血热，而南方常见登革热，非洲常见疟疾，沿河、江流域常见华支睾吸虫感染等，北方的学员可在所在医院学习当地常见感染性病，根据患者实际情况进行问诊、查体等培训，而对于南方疾病可通过多媒体、视频形式进行学习[9]。

3.3.2 季节性疾病

感染性疾病往往存在时间特性，如出血热好发生于秋冬季。往往学员根据轮科时间表轮科，可能存在见不到感染科特殊疾病患者可能，此时感染科教研室可根据疾病季节特点，在特定季节增加循环带有实际患者问诊、查体的公开课，同时通过对典型病例的回顾性分析，使所有学员更全面的了解疾病的临床特征，提高培训质量。

4 加强医学人文素质培养

在当前倡导建立和谐医患关系的背景下，感染科住院医师规培应加强人文素质培养，我们应在注重传授医学专业知识的基础上，加强对学员职业态度、医患沟通能力的培养，引导学员充分理解当前的医学模式、医生的责任、患者与医生的关系，加强医德医风教育树立为患者服务的理念，建立正确的医学专业态度，使之成为能够适应目前社会新格局的医疗从业者[10]。

5 差别教育管理，定期组织考核

住院医师考核评价是规范化培训工作中的重要组成部分，是鉴定与保证培养成效的核心环节[11]。导师和专业基地要根据学员年级、执业医师考核和年度考核通过情况等进行差别教学管理。定期组织学生进行考核，并经过与学员充分沟通，确定其他学习、试题资料。考核形式要做到多样化，主要有以下几种方式：

5.1 理论考核

主要包括感染科相关疾病的考核和感染防控知识考核，主观题和客观题相结合，充分判断学员对知识的掌握程度。

5.2 技能考核

（1）感染科相关技能操作，如腰穿、骨穿、胸穿、腹穿等考核。

（2）基本技能考核，如心肺复苏、简易呼吸器等考核。

（3）感染防控技能考核，如穿脱防护服、隔离衣等考核。

5.3 病历考核

病历书写是住院医师的基本技能[12]，培训结束时要求学员书写两份病历，由带教教师根据我院病历评分表进行评分、批改，及时指出学员的不足之处。

5.4 Mini-CEX 考核

Mini-CEX(迷你临床演练评量)是一项临床技能测评工具[13]，作为感染科的特色考核，随时可以检验学员对轮转内容的掌握程度，从而可以对接下来的授课内容及时作出调整。

5.5 考核内容差别化

根据学员的年级不同，考核内容也应有所侧重，针对一年级学员主要考核感染科基本知识，针对二、三年级学员则应重点考察学员的临床思维能力。

6 讨论

感染病学不是新生事物，事实上医学界将感染学科归类于一个专门学科已经若干年时间。但由于长期未受重视，住培学员在感染科学习相对薄弱。因此，感染专业目前面临基础设施相对落后，人才短缺，设备水平不高，应急反应和救治能力不强等问题。故而，目前急需对住培学员加强学习、普及感染知识及感控知识，增加学生对感染专业兴趣，为感染专业储备人才提供保证。

加强住培学员在感染科的学习，对我国公共卫生事业的发展也可以奠定重要基础，从而提升传染性疾病的应急反应和救治能力[14]。

首先，要对学员进行充分的感染知识普及与感控规范宣教，强调感染科疾病的特殊性和风险性，使学员有充分的认识。其次，要培养学生的责任感，因临床医务工作者，尤其是感染科医生是发现、治疗传染性疾病的第一道关口，因此要严格执行传染性疾病报告制度。

随着生活水平的提高，计划免疫的全面普及，教材上一些经典的病种病例发病率明显下降，而针对迅速爆发的SARS、高致病性禽流感等疾病，相关知识需教师有针对性的进行补充，从而保证感染科轮转不能与实际情况脱节。

在实际带教过程中，教师可通过参加各级别线上或线下师资培训班，提升自身临床带教能力、带教水平和带教技巧。而医院各管理部门也应为教师创造条件与机会学习，提升教学能力。如医院培训基地层面可通过“请进来、走出去”等方式，外请优秀的感染科教师来院授课，积极派出教师参加中国医师协会等机构组织的师资培训班，尤其是内科或感染科专科的师资培训。专业基地层面可通过“内部培养、横向学习”等方式，内部采取传帮带的模式，将高年资教师的带教经验传授给新带教教师，同时要积极与院内其他专业基地交流，借鉴更适合本医院实际情况的带教模式。

在教师培养方面，要注意对科室管理人员的培养。积极派出科室管理人员有针对性的参加高级别的住培管理人员培训班，学习科室教师的管理与评价、轮转学员教学内容的规划与实施、设置有科室特色的教学活动和建设、完善科室管理档案等工作。

科室秘书尤为重要，起到承上启下的作用，要将医院住培管理部门下发的政策、制度和要求等吃透，并根据科室特色，制定符合科室实际情况的管理办法[15]。对教师要进行认真、有效的管理和考核，指导教师按照住培学员轮转要求完成带教工作与教学授课，对教师的带教方法与教学内容要进行督导，如发现教师带教不认真或教学活动设置不符合学员轮转要求，要及时整改。对学生要管理严格，在入科教育时即将科室的临床常规、基本要求等介绍给学员，在出科考核或阶段考核时，组织教师命制符合学员轮转要求的试题。同时，应根据轮转学员的年级不同，在教学活动或出科考核方面有所调整。

最终应以培训质量作为检验培训效果的标准，应从出科考核、年度考核和结业考核等多个层次，注重对学员培训效果的检验。严抓科室轮转的过程管理，如对学员制定严格的考勤制度，要求其不迟到、不早退、不旷工，如出现违纪问题严肃处理。要按计划制定教学活动并严格执行，不得出现因临床工作影响教学活动开展的情况。在出科考核时，不能使出科考核流于形式，题型、题量的设置要合理，如有主观试题需要制定明确的评分标准，不得随意赋分，在技能考核时，建议参照结业考核的模式设置三站式考核，使学员对考试有充分的认识。如出现出科考核不合格等情况，要坚决按照医院相关制度，组织补考。年度考核与结业考核的内容与所有轮转科室相关，所以每个轮转科室的培养质量都很重要，应由科室秘书，对照学员轮转大纲，设置合理的带教内容与教学活动，不可将住培学员轮转简单的等同于本科生的课间实习、生产实习，也不可按照带教进修员的模式带教住培学员。