督脉针刺结合改良胸椎正骨法治疗胸椎小关节紊乱疗效观察

冯 雪

(大庆龙南医院/齐齐哈尔医学院第五附属医院，黑龙江 大庆 163453)

胸椎小关节紊乱是骨科常见损伤性疾病，因多种因素致使胸椎不完全脱位，且不能自行复位，若未及时妥善治疗，往往会压迫胸段脊髓、神经根、交感神经，而出现相应疼痛症状及功能受损，严重影响患者健康和正常的生活工作[1]。目前，临床治疗胸椎小关节紊乱多以保守治疗为主，中医认为督脉循行于脊，针刺督脉可通畅气机，使督脉气血循于脉道，疼痛诸症自消[2]。正骨手法治疗通过矫正胸椎小关节错位，解除小关节对脊髓、神经的压迫，以达到治疗目的[3]。然而，传统仰卧位胸椎正骨手法若操作不当易对组织造成损伤。我院对传统正骨手法进行了改良，在操作时手握毛巾进行正骨，以规避传统治疗的弊端。本研究观察了督脉针刺结合改良胸椎正骨法治疗胸椎小关节紊乱的疗效，旨在探讨中医特色疗法治疗胸椎小关节紊乱的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合《推拿学》[4]中的诊断标准，且经临床表现、影像学检查确诊；②临床表现为胸背部疼痛，严重者深呼吸、咳嗽时疼痛加重；③查体可见患椎及相邻胸椎棘突上或棘突旁有压痛、叩击痛，棘旁软组织紧张，甚至痉挛，可触及患椎周围筋结、条索，患椎棘突发生偏斜或略微增高，且与上下棘突距离发生改变；④X射线检查提示胸椎生理曲度及序列发生改变，部分患者可伴有椎体、小关节骨质增生；⑤有外伤史或长期不良姿势病史；⑥年龄20～69岁；⑦病程1～24个月；⑧患者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴严重心肝肾功能障碍、造血系统及心脑血管疾病者；②患有胸椎结核、胸椎恶性肿瘤、胸腰椎压缩骨折、骨质疏松症、脊柱先天畸形或发育不全者；③肋软骨炎、胸膜炎、风湿及类风湿病者；④治疗期间过度胸背部负重及剧烈运动者；⑤治疗期间接受其他治疗而影响本研究结果者；⑥对针刺、手法正骨治疗不耐受者；⑦意识障碍及精神病患者；⑧有胸椎手术史者；⑨治疗部位皮肤破损、皮肤感染者；⑩妊娠期妇女。

1.3一般资料 根据上述标准，入选2019年1月—2021年1月在大庆龙南医院中医正骨科治疗的100例胸椎小关节紊乱患者，研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求。按随机平行法将患者分为2组：观察组50例，其中男26例，女24例；年龄20～67(41.3±2.8)岁；病程1～23(8.02±1.79)个月。对照组50例，其中男28例，女22例；年龄21～69(42.9±2.6)岁；病程2～24(9.15±1.58)个月。2组患者各基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法

1.4.1对照组 采用常规胸椎正骨法治疗。协助患者取坐位，双上肢伸直置于身体两侧，医生立于患者右侧，先用手掌在背部督脉循行区域掌揉2～3 min，使患者背部胸脊旁肌肉放松。医生右手拇指触摸胸椎棘突，判断棘突偏歪情况，用笔标记正确的偏歪位置。协助患者在硬板床上取仰卧体位，叮嘱患者双臂环抱前胸，尽量保持放松，医生右手掌根置于偏歪的棘突下，左手及胸部紧贴患者两上肢交叉部，随后告知患者进行深呼吸，在吸气时不用力，待呼气末，医生同时左手及胸部骤然用力向前下方作一短促推压，促其胸椎小关节复位，若患者胸椎有咔嗒一声即复位成功。操作中不必强求有咔嗒声发出，只需感觉被按压的棘突下有滑动感即可。待复位手法结束后，叮嘱患者仰卧放松，再用掌揉法，自上而下施于胸椎两侧，再用掌根揉法，自下而上施于胸椎棘突上，以放松局部肌肉，正骨结束。

1.4.2观察组 采用督脉针刺联合改良胸椎正骨法治疗。①督脉针刺治疗：协助患者取俯卧位，取穴：大椎、病变棘突下椎间隙及上下相邻两椎间隙和两侧相应的夹脊穴。采用华佗牌一次性无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司，苏械注准20162270970，规格：0.3 mm×40 mm)，大椎穴针尖稍倾斜向上缓慢刺入，进针长度25～30 mm，采用泻法操作；双侧夹脊穴直刺，进针长度：30～35 mm，采用泻法操作，大幅度提插捻转；其余穴针尖稍倾斜向上缓慢刺入，进针长度28～32 mm，采用泻法操作，轻度提插、重度捻转；上述诸穴出现针感后留针30 min。②改良胸椎正骨法：标注偏歪位置、患者治疗体位、医生治疗站位均与对照组相同，医生右手握一毛巾，手指置于偏歪棘突侧，左手及胸部紧贴患者两上肢交叉部，随后叮嘱患者深呼吸，待呼气末，正骨手法同对照组。

1.4.3疗程 2组均以3次为1个疗程，隔日1次，治疗共计2个疗程。

1.5观察指标

1.5.1临床疗效 参考第2版《实用骨科学》[5]、《康复功能评定学》[6]相关疗效评定标准评定临床疗效。痊愈：胸椎侧偏棘突复位，患椎旁疼痛、压痛及胸背部疼痛等伴随症状均消失，胸椎活动功能恢复正常，视觉模拟评分(VAS)降低76%以上；好转：胸椎侧偏棘突复位，但在深呼吸或咳嗽时仍有轻度胸背疼痛，胸椎活动功能未完全恢复，VAS评分降低25%～75%；无效：未达到上述标准，甚至疼痛加重。临床总有效率=(痊愈+好转)例数/总例数×100%。

1.5.2疼痛症状 2组分别于治疗前、治疗2个疗程后采用《简化McGill疼痛评分量表》[7]评定疼痛情况，该量表包括3个组成部分，分别为疼痛分级指数(PRI，含15个条目，每个条目0～3分，总分0～45分)、VAS(用数字0～10代替文字表示疼痛程度，总分0～10分)、现时疼痛强度(PPI，按当前疼痛程度分为无痛、轻度、不适、难受、可怕的疼痛、极为痛苦，分别计分0～5分)，各组成部分得分越高提示疼痛程度越强烈。

1.5.3生活质量 2组分别于治疗前、治疗2个疗程后参照《中文版简明疼痛量表(BPI-C)》(第二部分)中关于疼痛影响的7个条目评定生活质量，包括疼痛对日常生活、情绪状态、活动能力、工作、人际关系、睡眠、生活乐趣，每个条目按0～10分计分，总分0～70分，得分越高提示疼痛对生活影响程度越严重[8]。

1.5.4医师自觉指间关节疼痛程度 2组医师每次正骨治疗后，以自觉指间关节疼痛程度为主要观察指标，自觉疼痛程度0分为无自觉疼痛，1分为轻度酸痛；2分为中度酸痛，可耐受；3分为中重度疼痛，指间关节屈、伸、侧方运动、被动旋转等功能运动略受限；4分为中度疼痛，指间关节功能运动明显受限；5分为难以耐受的疼痛，指尖关节严重受限。

1.6统计学方法 数据纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析。计数资料比较用2检验；计量资料符合正态分布，以表示，组内组间比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 2个疗程结束后，观察组总有效率(92.0%)明显高于对照组(78.0%)，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

2.22组疼痛症状比较 2组治疗后的PRI、VAS、PPI评分均低于治疗前(P均<0.05)，且观察组治疗后的各疼痛量表评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

2.32组生活质量比较 2组治疗后的BPI-C评分均低于治疗前，且观察组治疗后BPI-C评分低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表1 2组胸椎小关节紊乱患者治疗2个疗程后临床治疗效果比较 例(%)

表2 2组胸椎小关节紊乱患者治疗前后McGill量表各项评分比较分)

表3 2组胸椎小关节紊乱患者治疗前后BPI-C评分比较分)

2.42组医师自觉指间关节疼痛程度比较 观察组和对照组医师自觉指间关节疼痛评分分别为(0.98±0.43)分、(3.02±0.45)分，观察组明显低于对照组(t=8.367，P<0.05)。

3 讨 论

胸椎小关节紊乱又称椎骨错缝，好发于青壮年，以中段胸椎多见，多是因突受外力、劳损、胸椎间盘及胸椎韧带退行性改变，致使胸椎内外平衡失调，导致胸椎小关节解剖位置发生轻微改变，引起关节、滑膜嵌顿而形成的不全脱位。胸椎侧偏棘突不但不能自行复位，还会引起神经、血管等周围软组织功能损伤，同时，错位关节还会刺激压迫周围软组织，继而产生水肿、无菌性炎症，若未积极合理治疗，日久纤维粘连、挛缩，刺激、压迫神经根、肋间神经，还会导致胸、腹腔脏器功能紊乱[9-10]。因此，如何妥善治疗胸椎小关节紊乱、整复错位小关节、恢复脊柱内外平衡、改善疼痛症状是临床医师重点研究课题之一。

中医认为胸椎小关节紊乱属于中医“骨错缝”“筋出槽”等范畴。因受外力等因素，致使骨缝开错，脊筋隆起，气血郁滞，因此临床治疗可通过手法正骨，使之徐徐合缝，骨膂始直，理筋整复，同时利用针刺治疗，调畅气机，以促进气血运行，通郁闭之气，消散瘀结[11]。

督脉行于脊背正中，与足太阳膀胱经循行相贯通，主一身阳气。本研究通过针刺督脉之穴大椎、病变棘突下椎间隙、相邻两椎间隙及相应的夹脊穴，可通畅气机，激发阳气布达，畅通经络气血，使疼痛诸症自消。现代生理解剖证实，上述针刺部位的分布与神经节段关系密切，针刺可直接刺激脊神经前支、后支、交感神经干，使相应神经兴奋，且可降低脊髓节段反射亢进，有效缓解肌张力增高、腱反射亢进，影响脊髓和运动神经元相互作用，调整脊髓牵张反射以及平衡运动系统功能，从而调整病变周围肌张力状态，缓解肌紧张引起的疼痛[12-13]；另外通过针刺督脉可加速淋巴循环和血液循环，促进局部代谢，加速炎性物质排出，消除局部炎症反应及渗出[14]；针刺督脉还可改善病变部位局部微循环，增加局部血液供应[15]。

整复错位的小关节是治疗胸椎小关紊乱的关键。本院临床以往多采用仰卧位正骨手法纠正错位关节，通过一瞬间的爆发式纠正力量，直接作用于错位胸椎，促使关节复位，重塑胸椎稳定，缓解临床症状，改善胸椎功能。但仰卧位正骨手法需要具备丰富的推拿经验，熟练程度也直接影响临床疗效。同时传统手法难以准确定位，手法着力点和用力方向缺乏针对性，力道难以掌握，若操作不当，容易造成小关节再次错位。此外，长期实施仰卧位正骨手法会使医师指间关节劳损，而形成职业病[16]。在本研究中，在仰卧位胸椎正骨法治疗基础上进行改良，操作中医师右手握一毛巾，手指置于偏歪棘突侧，可准确定位，有助于提高整复效果，同时借助毛巾，使操作用力更为轻巧，使医者指间关节的各个受力部位得到适当的放松，保护施术医师指间关节。此外，改良手法操作简单，施术者通过技巧性的学习，手法的综合运用，可避免因过于依赖操作经验而影响治疗效果。

简化McGill疼痛评分量表是国际公认的评估疼痛情况的量表，可对疼痛指数、疼痛程度、现时疼痛强度进行量化评估，有助于全面评估患者疼痛变化，定量描述疼痛程度及当前疼痛强度[17]。BPI-C中的第二部分是关于疼痛对日常生活、情绪状态等方面的测定，可评估癌痛对患者生活质量的影响，且在癌症患者中应用具有良好的内在一致性和重测信度[18]。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，治疗后PRI、VAS、PPI评分及BPI-C评分均低于同期对照组，且医师自觉指间关节疼痛评分低于对照组。提示在督脉针刺治疗基础上，相较于传统胸椎正骨手法治疗，结合改良正骨手法治疗能进一步提高临床疗效，可缓解疼痛程度，降低疼痛强度及当前疼痛感知状况，还可提高患者的生活质量，并有利于缓解正骨医师操作期间的指间关节疼痛程度。

综上所述，督脉针刺结合改良胸椎正骨法治疗胸椎小关节紊乱可有效解除疼痛症状，提高治疗效果，并有助于改善患者生活质量，同时还可减轻医师操作时指间关节疼痛，避免过早形成职业病。

利益冲突：作者声明不存在利益冲突。