湖南省护理管理者对开业护士培养与执业期望调查

李春燕，许景灿，岳丽青，戴旻晖

开业护士(Nurse Practitioner，NP)作为高级实践注册护士常见的角色实践类型，起源于20世纪60年代初的美国，经过近60年的发展，目前已遍布全球40多个国家和地区[1-2]。开业护士是节约医疗成本和改善卫生保健服务的桥梁，其角色发展对患者、家庭、社区、医护团队及医疗卫生事业的价值与意义备受肯定[1-6]。因此，开展具有中国特色的开业护士培训与实践，可能成为缓解卫生服务供需失衡，推动护理高质量发展，全面推进健康中国建设的潜在有效解决方案[7]。目前，我国开业护士尚处于探索阶段。国内已有少数学者开始探讨开业护士，但多聚焦于角色综述、认知与态度调研[5]，关于开业护士培养与实践层面的研究较少[8]；虽有院校率先启动开业护士培养[9-10]及临床实践[11]试点项目，但尚未形成统一、系统的开业护士培养、认证与实践框架。开业护士教育是其执业的基础，建立健全适合我国国情、统一规范的开业护士培养、认证体系与执业标准是其角色在国内良性、健康、可持续发展的重要保障。护理管理者作为医院整体质量、管理和人才培养的参与者、决策者和执行者，是推进开业护士培养与实践的中坚力量。因此，本课题组调查湖南省各级医院护理管理者对开业护士培养、认证及执业期望，为我国开业护士的培养和实践提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 便利选取湖南省14个市州的一级、二级、三级医院护理管理者作为调查对象。纳入标准：①工作年限>10年；②从事临床护理管理工作>5年；③大专及以上学历；④主管护师及以上职称；⑤对开业护士有一定了解；⑤知情同意且自愿参与本调查。排除标准：因外出进修、休产假或病假等当前不在岗者。本研究已通过中南大学湘雅医院伦理委员会审批(202107120)。

1.2方法

1.2.1调查工具 课题组在参考国内外相关文献基础上，自行编制开业护士培养与执业期望问卷初稿及专家函询问卷。邀请三甲医院临床护理、护理管理及临床医学领域，985院校护理教育及公共卫生管理领域10名专家(硕士及以上学历；副高及以上职称；从事相关领域工作≥10年；对本研究积极性高，愿意参与)行2轮函询修定问卷初稿。2轮函询专家积极系数均为100%，专家肯德尔和谐系数分别为0.315、0.468(均P<0.001)，专家判断系数分别为0.929、0.925，专家权威系数均为0.827。选取湖南省不同医院等级的20名护理管理者进行预调查，管理层级涵盖护理副院长、护理部主任、科护士长和护士长，修订形成问卷终稿，测评问卷填写时间为5～15 min。该问卷共包含3个部分：①一般人口学资料。包括性别、年龄、所在市/自治州、医院等级、工作年限、最高学历、职称、职务、是否出诊专科护理门诊等15个条目。②开业护士培养与认证期望。包括开业护士的核心能力要求；准入学历、职称、工作经历、教育途径、教育课程；认证机构；是否需要定期认证、延续认证时间等条目。③开业护士执业期望。包括执业内容及形式、处方形式、适合率先执业的医疗机构及领域等条目。题目类型：应具备的基础工作年限为填空题，教育课程、执业内容和执业领域为多选题，其余均为单选题。用正式问卷对80名湖南省护理管理者进行预调查，有效问卷78份，有效率97.5%，问卷的 Cronbach′s α系数为0.806。初测2周后，选取25名护理管理者进行问卷重测，有效问卷25份，有效率100%，重测信度为0.809。邀请5名专家对问卷内容相关性进行评价，其中3名为函询专家，年龄(46.85±2.37)岁，工作年限(24.73±4.54)年，测试问卷内容效度指数为0.831。问卷开放性条目的选项后都有“其他(请注明)”选项以保证调查的全面性。

1.2.2调查方法 使用问卷星进行资料收集。本研究在获取相关卫生行政部门的支持下进行线上问卷发放，通过微信向各市州护理管理群推送问卷链接，并转发到相应市州医院护理管理者进行调查。问卷链接包括开业护士概念、发展背景、调查目的与意义、填写说明等内容，调查对象知情同意后自行填写。问卷采用匿名方式，并利用问卷星功能设置必答题、限制选项和限填范围，以保证填写的完整性，且相同IP地址只能作答1次。课题组成员通过微信或电话及时解答调研过程中的疑问，保障填写质量。数据整理时，剔除问卷所有问题均选同一选项或答案逻辑混乱的无效问卷。3月18～30日，共收集问卷2 005份，剔除填写时间<3 min问卷6份、无效问卷3份，有效问卷1 996份，有效率99.55%。问卷填写时间为(9.18±4.54)min。

1.2.3统计学方法 采用SPSS25.0软件进行数据统计分析。计量资料采用均数±标准差描述，计数资料以频数和百分比描述。

2 结果

2.1调查对象一般资料 参与调查的1 996名护理管理者分布于湖南省的14个市州，其中人数居前5位的地区分别为长沙市324人(16.23%)、衡阳市220人(11.02%)、邵阳市203人(10.17%)、怀化市177人(8.87%)和岳阳市172人(8.62%)。女1 984人，男12人；年龄30～67(39.92±6.68)岁。医院级别：三级医院1 007人，二级医院939人，一级医院50人。工作年限：11～年161人，16～20年333人，>20年1 502人。从事护理管理工作年限：6～年794人，11～15年665人，>16年537人。职称：主管护师876人，副主任护师988人，主任护师132人。学历：大专403人，本科1 488人，硕士及以上105人。职务：护士长1 333人，科护士长279人，护理部主任356人，护理分管院长28人。护理管理者中267人(13.38%)出诊专科护理门诊。

2.2湖南省护理管理者对我国开业护士培养与认证期望

2.2.1核心能力要求 开业护士应具备的9个领域核心能力中[6]，管理者认为最重要的前3项能力依次为独立实践能力1 903人(95.34%)、临床质控能力1 561人(78.21%)和临床研究能力1 374人(68.84%)；选择率低于30.00%的为政策分析能力526人(26.35%)和伦理决策能力507人(25.40%)。其他核心能力的选择为卫生服务系统优化能力1 169人(58.57%)、信息技术应用能力1 166人(58.42%)、科学素养950人(47.60%)及领导力823人(41.23%)。

2.2.2培养与认证期望 见表1。

表1 湖南省护理管理者对开业护士培养与认证期望(n=1996)

2.3湖南省护理管理者对开业护士执业期望 见表2。

表2 湖南省护理管理者对开业护士执业期望(n=1996)

3 讨论

3.1湖南省护理管理者对我国发展开业护士的的培养与认证期望

3.1.1核心能力期望 为指导和规范开业护士教育项目，美国的全国开业护士组织提出开业护士执业应具备9个领域核心能力。本调查显示，湖南省护理管理者认为临床实践领域的独立实践能力(95.34%)和临床质控能力(78.21%)是开业护士最重要的核心能力，与国内外学者研究结果相契合[12-13]。开业护士作为高级护理人才，最核心、最主要的工作是在临床实践中为患者提供直接的卫生保健服务[14]，独立实践也是其区别于其他护士角色的重要特征；其次为临床科研能力(68.84%)，表明调查对象普遍认可护理科研是指导临床实践、提高照护质量及推动学科发展的重要途径。伦理决策能力和政策分析能力是开业护士执业不可或缺的部分，但不到30.00%的调查对象认可其重要性。为维护和促进健康，开业护士执业时需将伦理原则纳入临床决策，并评估伦理后果。政策分析能力则可帮助开业护士保障各主体合法权益，促进政策优化，推动建设公平、健康的执业环境。因此，护理管理者在培养开业护士时，除注重其关键核心能力培养外，还应积极关注其他能力如伦理决策能力和政策分析能力的全面培养，确保其核心能力符合高级临床护理实践需求。

3.1.2培养期望 本研究中，66.18%的护理管理者赞同开业护士培养可采用研究生学位教育与开业护士专项教育项目两种途径，开业护士申请者的准入标准应为本科学历(74.90%)、中级职称(67.18%)、具有5～10年全科护理经验(78.96%)和5～10年专科临床实践经验(76.40%)，与国内学者关于我国发展开业护士的资质探讨[14-15]及开业护士实践探索相似[10-11]。国外开业护士的准入标准更为严格，要求具有硕士或博士学历[6]。临床实践经历方面，美国和澳大利亚需要至少1年的临床经验，英国要求3年以上，日本则为5年及以上[14]。我国护理高层次教育起步相对较晚，与西方发达国家护士层次结构存一定差距。结合本调查结果，建议我国现阶段可适当放宽学历准入条件至本科，而在临床实践经验方面可提高要求，从具有较为丰富的全科和专科护理经验的护士中遴选开业护士培养人选，并可尝试推行研究生学位教育和兼顾学历、临床经验的开业护士专项教育项目培养双轨制。

3.1.3认证期望 开业护士认证方面，44.94%的调查对象认同由国家级卫生行政部门统一进行资格认证，同时87.88%支持延续认证，49.14%建议周期为5年。资格认证和再认证是保障护理人才培养体系科学性、规范性和完整性的重要举措。所有开业护士都需获得行业的认证批准，但目前各国关于开业护士认证的机构和延续认证时间尚有不同，如在美国开业护士资格认证机构或组织需经由国家护理委员会认可，且各资格认证机构可认证的开业护士种类不一样，延续认证时间从每年到每5年不等[6]；英国由护士和助产士协会统一管理，每3年需重新注册护士资格和每5年重新注册处方资格等[16]。因此在借鉴他国开业护士培养管理成熟经验的基础上，应注重以社会需求为基准，将开业护士资格认证纳入国家医务人员的职业资格许可或国家卫生行政部门认证及监管中[11]，以助力我国开业护士有序发展。

3.2湖南省护理管理者对我国开业护士的执业期望

3.2.1执业内容期望 本研究显示，对于业界开业护士集中在8个方面的执业内容，湖南省护理管理者均普遍认可，但相较于疾病预防和健康促进范畴的执业内容，疾病诊断、治疗和涉及科研、教育、专业引导等促进职业发展的执业内容认可度相对较低，与国内外科护士、ICU医护人员对高级实践护士工作内容的认可度或期望类似[17]。可能与以下三方面原因有关：①开业护士在我国属于正在发展中的新兴护理角色，大部分医护人员及管理者对其角色职能、工作范畴、法律法规等问题尚未有清晰明确的认识。②在国内现有发展阶段和法律环境下，推动开业护士在疾病诊断、治疗方面的工作内容在国家政策、行业支持、自身知识和能力储备、患者接受度等多层面尚存障碍。③护理管理者未完全意识到开业护士在促进职业发展范畴的工作内容对指导临床实践、提升护理质量、稳定开业护士队伍等多方面的积极意义。

3.2.2执业形式、医疗机构及执业领域期望 本研究中68.44%的研究对象认可现阶段我国开业护士执业的最佳形式是完全独立执业，但国内其他学者更倾向于开业护士与医生合作，在医生的督导下执业[6]，可能与本研究中护理管理者认为开业护士工作内容主要集中在疾病预防和健康促进领域有关。57.87%湖南省护理管理者选择三级医院作为我国开业护士率先执业的医疗机构，与我国试点开业护士实践的医院等级相符合[10-11]，而美国等发达国家大部分开业护士选择在初级卫生保健领域执业[6]。分析原因可能为：①现阶段我国三级医院门急诊流量大，临床需求迫切。②三级医院护士队伍中高学历、高职称比例高，拥有更高的职业素养和专业技能，符合开业护士培养和岗位准入标准的储备人才更多。③三级医院护士对开业护士的认知度高，发展意愿强烈。④由三级医院率先试点开业护士执业，再推广下沉至基层医疗卫生机构可提高公众及医疗团队成员对开业护士的接受度，或是推动开业护士发展的有效途径之一[18-19]。护理管理者认为，结合群众健康需求和医疗护理资源布局，建议可率先在三级医院的慢性病管理和老年护理领域试点开业护士执业，以点成线，以线带面，切实发挥大型医院优质护理资源的引领带动作用，然后再推动高层次护理人才下沉或输出到社区等基层卫生服务机构以充实初级卫生保健力量，协同推进护士执业稳步发展。

3.2.3处方形式期望 在处方形式方面，湖南省护理管理者认为，开业护士最合适的处方形式是协议处方(42.38%)，即在医生提前授权并签署协议的前提下，开业护士可以根据患者具体情况开具规定范围内的处方。《我国高级实践护士药物处方范围专家共识》建议常见系统疾病的药物处方形式以协议处方为主，也有学者认为试点授予有资质护士处方权以补充处方为宜[20]。鉴于我国护士处方权仍处于起步阶段，医学专业人员适当的督导不仅可对开业护士处方的安全性提供一定保障，而且通过与医生建立或维持合作协商关系可促进其角色理解，达到互助共赢局面。现有证据表明，开业护士拥有一定的处方权是一种经济、有效的医疗保健模式[20]。因此可在一定范围内探索开业护士实施有限处方权的可能性，丰富护理服务内涵与外延，增强专业自主性。但若要享有并执行处方权，必须通过政府机构、认证委员会、雇佣方等多重审核，具备合法资质，我国开业护士处方权的推行面临诸多挑战，需要政府、行业组织、护士等多方协作和努力。

4 小结

本研究初步探讨了湖南省护理管理者群体对我国开业护士培养与执业期望，结果显示，参与调查的护理管理者更注重聚焦于临床实践领域和科研领域的能力，对伦理决策能力和政策分析能力关注度不高；认为开业护士研究生学位教育与开业护士专项教育项目均可作为目前我国开业护士的培养途径；建议开业护士申请者的准入标准为本科学历、中级职称、具有5～10年全科护理经验和5～10年专科临床实践经验，由国家级卫生行政部门统一进行资格认证和定期再认证；普遍认可开业护士集中在8个方面的执业内容，可率先在三级医院探索慢病管理和老年护理方向开业护士，以协议处方的形式执业试点。学习借鉴国外开业护士培养与执业发展经验，结合我国国情和健康需求，探索本土化统一、规范、动态的开业护士培养、认证及执业管理体系。本调查仅针对护理管理者，未纳入其他利益相关者，且样本人群局限于湖南省内，结果可能存在片面性。以后的研究可扩大调查范围和调查人群，进一步细化开业护士培养及执业管理体系相关内容，如能力框架、资质要求、培养模式、课程构建等，为积极、有效推动开业护士规范化提供参考。

(本研究承蒙中南大学湘雅护理学院及公共卫生学院专家指导，湖南省各级卫生行政部门及医疗机构的支持，特此致谢！)