建立以人为本的医疗服务费用管理模式研究

杨 玲 叶 菁

（1武汉大学经济与管理学院/人口·资源·环境经济研究中心 武汉 430072；2马里兰大学社会学系 华盛顿MD20742）

2009年新医改实施以来，我国医保制度覆盖率持续提升，2020年全国基本医疗保险参保率稳定在95%以上[1]，民众医疗服务可及性与满意度显著提升。与此同时，我国的医疗费用也在快速增长：2020年全国卫生总费用72306.4亿元，较2010年增长52326亿元，涨幅达262%；卫生总费用占GDP比重7.12%，较2010年增长2.14个百分点[2、3]。世界银行和世界卫生组织2016年曾发布报告指出：2008年以来，中国卫生总费用的增幅明显高于GDP增速，过快的卫生支出增长会加重个人、企业和政府负担，难以持续，中国需进一步深化医疗卫生体制改革，以避免遭遇高收入国家高成本、低价值的医疗卫生服务体系风险[4]。如何在提高民众健康水平的同时有效控制医疗服务费用的快速增长势头，这既是学界和政策制定者们的关注焦点，也是推进我国全民医保可持续发展的理性选择。

1 相关研究评述

国外有关医疗服务费用管理的研究主要从以下三个视角展开：一是认为应从医疗卫生制度设计优化角度着手，推动卫生体系的全方位改变，从而提高医疗服务质量、降低卫生支出增速(Theo Hitiris，世界银行、世界卫生组织，Mark McClellan）[5-7]；二是认为应从医疗服务提供者的服务效率和相互竞争角度入手实现费用管理目标，对医疗机构的服务绩效进行客观评价以促进机构改进质量、控制成本（Hartman，Chandra，Gaynoret、Finkelstein）[8-10]；三是从医疗服务支付方式改革角度入手，例如基于绩效的“证实式服务”支付方式可在降低卫生支出的同时为患者提供有效的医疗服务（Casalea，Kaplan、Porter，Slotkin，Ross）[11-13]。

国内学者的研究则主要从以下三方面展开：一是优化医疗保险制度设计以实现费用管理目标（孙萍、封进、李显文、杨燕绥）[14-17]；二是通过提高医疗机构的服务效率控制费用不合理增长（Yip Winnie，Jiang Lixin，Sun Zesheng）[18-20]；三是以医保支付方式改革为杠杆实现费用管理（顾昕、蔡红兵、朱恒鹏）[21-23]。

整体来看，已有研究多以医疗机构为中心，从制度设计、医疗机构服务效率和医保支付方式等角度讨论费用管理问题，对卫生体系最终目标——患者健康价值关注较为有限；此外，针对医疗费用管理与患者健康产出绩效的文献较少。

2 我国医疗服务费用管理方式及特点

2.1 我国医疗服务费用增长原因

新医改以来，致使我国医疗服务支出快速增长的主要原因至少包括以下四个方面：首先，医疗领域的技术进步带来成本增加；其次，人口老龄化、高龄化也在客观上令人民群众的医疗服务需求增加，导致费用上升；第三，医药尚未完全分离、医疗检查结果尚未真正实现共享、医院和医生在逐利诱导下的过度医疗等令非合理用药、非合理检查、非合理收费等行为广泛存在；第四，随着我国医保报销比例不断提高、范围日渐扩大、方式更加便捷，广大患者对医疗费用的敏感度日渐下降，这也会在一定程度上引发道德风险，带来医疗资源浪费及费用不合理增长。

2.2 我国控制医疗费用不合理增长的主要方法

为了控制医疗费用过快增长，近年来，国家不断强化针对医疗卫生领域的相关规制，包括通过行政管制、支付方式改革等办法约束和规范医疗机构与患者行为，以控制费用的不合理增长。公立医院与卫生服务中心在我国的医疗服务领域中占主导地位，各项管理制度主要针对各级公立医疗机构展开。总体来看，现行我国医疗服务费用管理模式可概括为行政主导下的部分市场化模式，其主要特征表现在两个方面。

第一，卫生部门对医疗服务实施严格的价格管制，在机构改革前还曾通过药品定价、招标采购、流通管制、分级诊疗以及医院补偿机制改革等手段，加强对医疗机构医疗服务行为的管控。总体来说，这种管理凸显了公立医疗机构运行的行政化导向，机构自身改革空间有限，其关注焦点是基于机构利润最大化的成本管控，对患者健康价值的关注不足。

第二，机构改革后，医保部门为提高基金使用效率、实现收支平衡，通过包括药品耗材集采、支付方式改革在内的多种举措重构医疗机构激励机制以促其提高服务效率、降低服务成本。以支付方式改革为例，随着医保制度改革的不断深入，我国先后开展了按项目支付、按人头支付、总额预付、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费、区域点数法总额预算和病种分值（DIP）付费等支付方式改革，但上述改革主要聚焦于政策范围内报销比例这一参数，是以控制基金支出规模为目标的。实践中，尽管医保报销范围不断扩大，但患者在就医时还是会发生政策范围外的医疗费用，且医疗机构为实现利润最大化，会针对各种支付方式采取不同的应对办法，甚至有可能因此导致医疗服务的“低效率陷阱”，在某种程度上加重政府与患者负担。

总体而言，新医改以来我国医疗服务费用管理机制仍采用政府主导、以医疗机构为中心的模式，对患者的诊疗成本与健康价值产出关注不足，实际管理效果相对有限。

3 以人（患者）为本的医疗服务费用管理模式

医疗卫生制度发展的根本目标是提升患者健康价值，改善健康结果。习近平总书记强调要把保障人民健康放在优先发展的战略位置[24]。《“健康中国2030”发展纲要》明确指出，要推进健康中国建设必须坚持以人民为中心的发展思想，以提高人民健康水平为核心[25]。

在医疗服务领域，患者的健康价值体现为既定成本的健康产出最大化或既定健康产出的成本最小化（Poter，2006）[26]，这既可以作为患者健康价值的衡量标尺，也可以成为医疗机构运行效率的评价指标。

仅考虑成本或结果的费用管理措施均难真正实现患者价值提升。在缺乏有效健康结果指标的情况下，即使基于有效的成本数据，单方面控制费用成本可能会遭遇因“节约”所导致的诊疗质量下降和患者预后差；相反，如果医疗机构和临床医生仅专注于改善患者健康结果，其服务成本很可能会大幅增加。只有同时衡量成本与产出，方能有效兼顾患者健康价值和控制费用不合理增长。

3.1 以人（患者）为中心的医疗服务成本核算

清晰、准确的成本核算是费用管理的重要前提。现阶段我国医疗成本核算还主要依据原国家计委、原卫生部于2001年印发的《医疗服务项目成本分摊测算办法（试行）》，其实质是站在供给角度的成本测算，即重在核算机构运行成本和服务项目成本。由于这种核算方法仅可显示患者在单一医疗机构发生的成本，导致最终收集上来的患者成本信息碎片化、机构化，这不仅容易造成资源浪费，也不利于患者健康产出的科学计算和成效最大化。

事实上，患者在医疗机构的诊疗行为很可能是多频次、跨机构和长期性的，核算时应对其全诊疗周期中在各个机构发生的各项成本进行汇总。医疗服务领域的资源消耗与服务项目高度相关，估时作业成本法（Time-Driven Activity Based Costing，简称TDABC）能将医疗服务成本精确到每位患者，因其可以准确核算出患者全诊疗周期的各项服务成本，为管理人员和临床医生提供更加准确有效的成本数据，近年来在行业内得到了广泛关注。

TDABC最早于2004年由哈佛大学的罗伯特·卡普兰和史蒂芬·安德森提出，它将时间作为分配资源成本的唯一依据，根据单位时间所投入的资源消耗成本（即产能成本率），以及该作业在消耗资源时所占用的单位时间，确定其应分摊成本。

TDABC产能成本率=投入资源成本/实际产能 ①

分摊成本=产能成本率×作业时间 ②

带入到医疗机构的使用场景，①式中的分子指医疗机构为患者提供服务的所有人员费用与设备成本，其中人员费用包括薪资、福利、技术培训和与之相关的其他间接费用，设备成本包括折旧或租赁、消耗品、维护和维修费用等；分母为具体到每项医疗服务的有效资源使用量，包括该服务的使用时间或折合成以时间为单位的需要使用的可消耗物品、设备数量等；两者相除即可计算出某项医疗服务的产能成本率。医院可以根据不同医疗服务项目的产能成本率和各个患者使用该项服务的具体时间，计算出每位患者的各项医疗服务成本（即式②），并在此基础上汇总出患者整个诊疗周期总成本，从而克服了以往碎片化、机构化的成本核算不足，实现以患者为中心的全过程成本核算。

TDABC主要通过以下四个步骤完成成本核算：首先，医疗机构根据疾病种类绘制患者服务流程图，明确患者在整个就诊过程中所涉及的人员、空间、消耗品和设备；其次，确定患者就医过程中发生的人员、空间、耗材、设备等资源的实际成本；第三，计算各项服务产能成本率并与不同患者的服务时间相乘，加总后确定每一位患者的整体医疗成本；第四，对于跨机构诊疗的患者，医保部门将其在不同机构的全诊疗过程成本信息进行汇总。

TDABC不仅有助于实现以患者为中心的全诊疗周期的成本核算，医疗机构还能通过识别患者医疗过程各环节的成本信息，发现可以改进的机会，通过优化护理流程、提高资源利用效率，降低患者就医成本、提升患者价值。目前，国内外已有一些医疗机构在急诊、CT、髋关节置换、特定种类癌症等医疗服务中实施了TDABC核算方式，并取得积极成果[27-31]。

3.2 以人（患者）为中心的医疗服务结果测量

健康状况改善是患者关注的焦点，也是医疗卫生制度的根本目标。实践中，由于医疗服务供给分散化（每个医疗机构仅负责患者诊疗过程的某项服务或某阶段服务），加之衡量医疗服务结果（即患者健康价值）的难度远高于其他行业，目前在评价时通常将医疗机构所使用的服务数量或投入资源量作为衡量指标。实际上，这一局部性、阶段性、碎片化的测算结果难以完整体现医疗服务的真正价值。

我们需要改变以机构为中心的产出测算路径，转向以患者为中心的医疗服务结果测算。可借鉴Michael Porter（2010）的评价框架[32]，从三个层级对医疗服务结果进行测算：第一层为患者达到或恢复的健康状况，可通过生存率、功能恢复情况和患者在整个诊疗周期内的临床状况加以衡量；第二层为患者恢复的过程，可通过患者的恢复时间，以及在其治疗和恢复过程中出现问题的情况（如感染、并发症、医疗错误、患者不适和不良副作用）来衡量；第三层为可持续性状况，通过疾病的复发时间和其他由该项医疗服务所引起的疾病发生率来衡量。

值得强调的是，围绕患者完整诊疗周期进行医疗服务结果测算，需要医疗机构管理者、医生、护士等专业人士与政府卫生部门、医保部门和患者代表进行充分沟通，共同协商确定测量指标，并要在经过风险调整后（控制年龄、性别、肥胖、吸烟、酗酒和其他合并症等可能影响医疗结果的患者自身风险因素）明确各级各类医疗机构应有且科学合理的医疗服务结果。

经过科学测算得出的医疗服务结果是一组确定的指标数据。在评价各医疗机构的服务结果时，若患者不存在转诊行为，可直接根据对应指标评价该机构提供的医疗服务结果；若患者存在转诊行为，有关部门应对其整个诊疗过程的各项医疗服务进行全面跟踪，明确各家医疗机构提供的具体服务，再根据对应指标逐一评价。

3.3 以人（患者）为中心的捆绑支付

得到各项医疗服务合理的患者成本和服务结果后，医保部门可据此计算出各类医疗机构各病种的医疗服务性价比（即服务结果/患者成本），并根据服务绩效向各医疗机构进行支付，即实行基于“成本-效果-绩效”的捆绑支付模式。

在具体操作上，对于在单一机构完成全过程服务的，医保部门可直接根据绩效评估结果向机构进行支付；对于存在转诊、由不同服务机构提供联合服务的，医保部门可在与医疗专业委员会和医疗机构协商的基础上向各家机构分别进行支付。具体实施中，医保部门可对绩效测算结果相对高效的医疗机构或联合服务团队给予额外奖励，对相对低效的机构仅按成本支付，以此促进机构开展以患者为中心的良性竞争，主动探索绩效优化路径，切实提升患者健康水平。

总之，以人为本的医疗服务费用管理模式，其核心就是通过以患者为中心的“成本-结果-绩效-支付”促进医疗机构的医疗服务成本科学合理、结果公开透明，并在此基础上建立起关注患者全诊疗周期的绩效评价和支付机制，促进医疗服务机构优化流程、整合服务，实现患者健康改善与医疗费用合理控制的双赢局面。

4 以人（患者）为本的医疗服务费用管理模式实施路径

在我国基本医保已经实现全民覆盖的背景下，医保部门应充分发挥医保基金战略性购买作用，从两方面推动以人为本的费用管理落地实施。

首先，随着我国医疗保障信息国家平台投入使用、医保大数据全面应用[33、34]，平台数据可以有效推动医疗机构对患者全诊疗周期的成本与产出进行核算。2021年11月，国家医保局在总结推广2019年-2021年DRG/DIP付费国家试点有效做法的基础上，制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求在三年试点取得初步成效基础上，加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。日前，启动DRG/DIP付费试点的地区基本都实施了基于病种的量化评估，初步形成了数据采集、存储和使用的规范和标准，这实际上已经为医疗服务的成本与产出核算提供了数据基础。医保部门作为战略购买方，可基于已有数据与试点经验，在沟通协商的基础上，要求签约医疗机构采取TDABC核算方式。

其次，基于国务院提出的建立整合型医疗卫生服务体系要求[35]，医保部门可与医疗机构协商确定患者健康价值（即医疗服务结果）评价指标，并要求医疗机构对患者全诊疗周期的医疗服务结果进行评价，逐步建立起基于病种的量化评估，使医疗服务结果可量化、可比较。同时，医保部门通过建立基于绩效评价结果的激励机制，还能进一步促进机构之间的服务整合，减少重复医疗、降低就医成本。具体而言，现阶段可根据《“十四五”全民医疗保障规划》提出的“推进‘两病’早诊早治、医防融合”要求，将高血压、糖尿病作为试点，在各地对不同年龄和性别组的患者诊疗服务进行全过程的成本产出核算与基金支付，逐步推进以人为本的医疗服务费用管理实施。