周从容教授论治薄型子宫内膜所致不孕经验*

陈 苇，刘杨春，罗尔丹，曾 传，周从容

(电子科技大学医学院附属妇女儿童医院/成都市妇女儿童中心医院，四川 成都 611731)

薄型子宫内膜是指低于怀孕最小厚度的子宫内膜[1]。目前对于薄型子宫内膜的厚度尚无统一的标准及认识。临床中通常将卵泡中期子宫内膜厚度小于7 mm定义为薄型子宫内膜[2]。由薄型子宫内膜引起的病症有很多，常见有不孕症、复发性流产、辅助生殖失败等等，都是关乎妇女生殖健康的重大问题。不孕症是由多种原因导致的生育功能障碍，随着现代发展、生活方式及环境的改变，以及三孩政策的实施，不孕症越来越常见，其中由薄型子宫内膜引起的不孕症病例愈发增多。现代医学研究发现引起薄型子宫内膜的病因众多，例如年龄因素、宫腔反复操作史、长期使用避孕药物[3-5]等，治疗上西医常使用激素疗法直接增长子宫内膜、应用改善内膜血供的药物如阿司匹林、西地那非、促进细胞增殖与分化的集落细胞因子[6]等。虽治疗方法多样，但在增厚子宫内膜及促孕方面仍有较大困难。而中医学从整体结合局部对女性进行调治，能提高此类患者的妊娠率及活产率。

周从容教授是第五批四川省名中医，从事中医不孕不育专业工作30余年，善于辨体调质、病证结合，尤其在女性不孕、复发性流产、试管婴儿术前调理等方面有独到的见解及用药特色。笔者有幸随师临证，以辨治薄型子宫内膜所致不孕经验为例，介绍周从容主任医师治疗此类疾病的临证经验。

1 病因病机认识

在中医妇科学中对薄型子宫内膜并无对应的描述，但据其临床表现，经过临床观察，可见于“月经过少”“月经后期”“闭经”“不孕症”“滑胎”等中医妇科疾病中。周从容主任医师认为薄型子宫内膜所致不孕症核心病机为脾肾亏虚为本，肝郁血滞为标。常见证型有肾虚肝郁证，肾虚血瘀证，脾肾两虚证，气虚血瘀证等。

1.1 脾肾亏虚为本 中医理论认为肾乃先天之本，为人体生长发育和生殖的基础。而肾与胞宫关系密切，《素问·奇病论》中有记载“胞络者，系于肾”，《难经》云“命门者……女子系以胞”，均体现了肾与女性胞宫密切相关。肾气旺盛、肾精充盈则天癸成熟，通过冲任二脉滋养胞宫则血海定期藏泻，经水如期，故而有子。如因先天或后天致肾精亏虚，胞宫滋养不足，则子宫内膜生长乏力源，从而影响女性之经水来潮及孕育胎儿。而如《类经》所云：“然水谷在胃，命门在肾。以精气言，则肾精之化因于胃”，脾胃为后天之本，肾精赖后天脾胃运化水谷而充养，脾胃虚弱则运化不利，肾精乏源，则天癸少竭，内膜长养无力，终不纳胎。正如《辨证录》言：“孰知脾胃健而生精自易，是补脾胃之气与血，正所以补肾之精与水也。”

1.2 肝郁血瘀为标 同时女子以肝为先天，肝藏血，经其疏泄而下注胞宫，经水得满而溢。且如《妇科玉尺》中所述，女子因家庭、社交、见识、格局等多性燥、易怒、易妒，而常常肝气不疏致气郁，气郁则疏泄不畅，肝血不能下达，不能滋养胞宫，最终也致子宫内膜生长受制而影响生育功能。则七情郁结气病及血，气机不畅，导致血行碍滞而成瘀。《医林改错》云：“血受热，则煎熬成块”，肝郁易化火，灼伤阴血，煎熬成瘀。且肝郁必下克脾胃，脾胃更虚。脾气虚，不能统血，脉络不充，血流迟缓，日久而为血瘀。同时冷饮、冰镇食物的流行、多次清宫等宫腔操作、工作中的久坐等，均可使胞宫瘀阻，而子宫内膜长养不利。综上，在本虚之基础上，肝郁血瘀对内子宫内膜的生长有显著抑制作用，影响纳胎。

2 辨治思路

在“脾肾亏虚为主，肝郁血瘀为标”的病机指导下，周从容主任医师以“健脾补肾，疏肝活血”为主要的治疗原则对薄型子宫内膜所致不孕进行治疗。

2.1 健脾补肾 健脾方面，周从容主任医师常以山药、白术、茯苓、陈皮、麦芽益气健脾护胃，以益后天之源。补肾方面，周从容主任医师常用菟丝子、枸杞子配伍平补肾阴肾阳；女子属阴，阴液易亏，常配以墨旱莲、女贞子、龟甲滋养肾阴；同时根据五行相生相克，肺金为肾水之母，常加北沙参、麦冬、五味子以养肺阴以滋肾阴，以达金水相生之目的。临证中，如患者阳虚明显，常酌情加用仙茅、肉苁蓉温补肾阳，如伴便秘，则常加桑椹以滋肾通便。

2.2 疏肝活血 女子肝郁则诸病生，周从容主任医师常用柴胡、当归、川芎、白芍、枳壳、佛手、香附等配伍，取柴胡疏肝散之义以达气结散则血亦行、郁既解而热亦消之功。同时加重活血之力，并考虑护胃解郁之效，常加丹参、郁金、桃仁、山楂、红曲、赤芍等药物改善子宫内膜血流及全身的血液循环以促进子宫内膜生长。

此外，周从容主任医师特别强调睡眠对病情及治疗效果的影响，生育压力所导致的焦虑、紧张、抑郁[7]等心理状态的出现，使患者睡眠质量严重下降甚至失眠，进而形成恶性循环，对疾病的康复及疗效有很大负面作用，故周从容主任医师在基于核心病机的基础上，非常注重患者是否有睡眠方面的异常，常配伍酸枣仁汤及桂枝甘草龙骨牡蛎汤进行调养，如患者自诉无明显睡眠问题，也常配伍少量安神药物如首乌藤、合欢皮、合欢花等以安神调宫。

3 典型病案

丁某，女，26岁，初诊时间：2021年6月30日。主诉：月经量少伴推后2年，未避孕未孕1年余。患者已婚3+年，2019年11月华西促排受孕2月后胎停，清宫术，术后月经量明显减少，超声提示内膜薄(0.4 cm)。本次就诊前已行来曲唑、绒促性素促排卵3个周期未妊娠。患者平素月经周期不规律，月经量少，色黯红，有血块，乳房胀痛，腰酸腿软，经期觉小腹冷。末次月经(LMP)：2021年6月29日，量少色黯，有血块，经前乳房胀痛，下腹部冷痛喜热饮，腰酸。患者面色、手掌偏黄，目不黄，面部散在斑点，平素畏寒，性急躁易怒，肢体疲倦，纳可，大便溏，舌黯边齿痕，苔白，脉沉弦涩。上次月经(PMP)：2021年5月20日。辅助检查：2021年6月5日(月经周期第16 d)彩超提示：子宫内膜厚度0.5 cm，内膜及内膜下未见明显血流信号，宫腔上段内膜连续性欠佳。LOF：1.2 cm×0.7 cm。西医诊断：继发性性不孕症、月经失调；中医诊断：不孕症、月经过少、月经后期。证型：脾肾两虚，肝郁血瘀；药用：柴胡(北醋)15 g，当归10 g，赤芍20 g，茯苓15 g，山药20 g，淫羊藿15 g，仙茅(酒)15 g，北沙参30 g，川芎(酒)10 g，白芍(炒)15 g，丹参15 g，郁金15 g，合欢花10 g，红曲6 g，甘草3 g。14剂，每天1剂，水煎服。

二诊：2021年7月28日，患者诉服药后畏寒减轻，月经量较前稍有改善，疲乏较前缓解，大便成形，但情绪仍烦躁，腰酸。舌暗红边齿痕，苔薄白，脉弦涩。LMP：2021年6月29日。证型：脾肾两虚，肝郁血瘀。药用：结合患者当前症状及处在经前期，故在前方基础上去茯苓15 g，北沙参30 g，合欢花10 g，加熟地黄15 g，鳖甲20 g，泽泻10 g桃仁10 g，王不留行10 g，山楂15 g，香附15 g。14剂，1 剂/d，水煎服。服药后感全身温暖，面色较前荣润，腰酸减轻，情绪比较稳定，纳眠可，二便调，守此方随证加减，治疗4个月。2021年11月21日查B超(月经周期第16 d)：子宫大小正常，内膜厚度为7.5 mm。2021.12.25日，停经50 d，B超提示：宫内早孕。

按：本案中患者为薄型子宫内膜所致不孕。患者既往有宫腔操作史，对内膜有一定损伤，同时患者经3次促排周期治疗未孕，复查内膜仍很薄，表明激素周期治疗对患者内膜改善不明显。经周从容主任医师分析，本例的病机为脾肾两虚、肝郁血瘀，治疗上以补益脾肾为主、兼顾疏肝化瘀。故首诊予以茯苓、山药、淫羊藿、仙茅、红曲健脾护胃补肾，合柴胡、白芍、当归、川芎行气疏肝，丹参、郁金、赤芍活血化瘀，同时加用合欢花安神调宫、北沙参养肺肾之阴。二诊时患者脾虚改善，肝郁肾虚效果较弱，故而加熟地黄、鳖甲加强补益肾阴之力，加桃仁、王不留行、山楂、香附提高活血之效，同时用泽泻起补中有泻之用，达补而不滞之效。整个用方旨在使脾肾足则胞宫精血有源，气血畅则胞脉调通而内膜长。

3 小结

薄型子宫内膜见于女性多种疾病中，其因与生殖相关而被广泛关注，尤其是难治性薄型子宫内膜如何使内膜增长而促进生育是当今的一个难题。中医认为其多与肾虚、血瘀、痰湿、肝郁、脾虚等相关，周从容主任医师在临床中多从脾肾两虚、肝郁血瘀入手，同时随证加减，灵活化裁，对于薄型子宫内膜引起的不孕症有良好临床效果。现将其经验进行归纳，为广大同道提供中医治疗薄型子宫内膜所致不孕症提供一定思路。