脑卒中患者恢复期康复护理的研究

张力娜，刘静，陈松

哈尔滨医科大学 附属第四医院，哈尔滨 150001

脑卒中是一类由于脑血管阻塞或破裂而导致流入大脑的血液中断所引起的部分组织受损的疾病，以出血性卒中和缺血性卒中为主[1]。根据世界卫生组织统计，每年全世界范围内约1 500万人发生脑卒中，其中约580万人因脑卒中死亡[2]。随着我国人口老龄化进程的加快，脑卒中正逐渐成为我国患病架构中占主要比重的疾病，患病人数也在逐年升高。尽管现代诊疗技术飞速发展，过去20年脑卒中的死亡率已有了明显的下降，但是卒中后患者的管理给临床工作者带来更多的挑战。从急性期存活的脑卒中患者，根据脑组织特定部分的损伤面积和程度，将会出现不同程度的躯体功能障碍，包括肢体功能障碍、语言功能障碍、吞咽障碍甚至精神障碍。合适的临床及家庭康复护理贯穿着整个预后过程，是脑卒中患者回归生活的重要干预措施。本文从脑卒中康复护理的角度出发，对脑卒中的预后管理进行综述，以期提高康复护理水平，促进患者康复。

1 康复护理概述

康复护理(rehabilitation nursing)是指在总体康复医疗计划下，围绕最大限度恢复功能、减轻残障的目标，通过功能训练，采用与日常生活密切相关的运动、作业等康复治疗方法，帮助患者提高自理能力的护理过程[3]。康复护理效果直接决定着脑卒中偏瘫患者术后的生活质量，因此需要把握护理计划实施的最佳时机，做好患者的心理指导，依照科学、合理的康复护理措施实施护理计划。具体的措施依次从语言功能障碍训练、吞咽功能障碍训练、肢体功能障碍训练以及日常生活能力训练等方面开展，结合治疗仪辅助康复训练，对患者的心理、肢体等全方面进行康复护理指导，促进患者恢复。

2 脑卒中恢复期常见功能障碍与护理评估

2.1 语言功能障碍

2.2 吞咽功能障碍

吞咽功能障碍通常是由皮质神经元受损导致假性球麻痹引起的，是卒中常见的后遗症，发生率为37%～78%[8]。吞咽障碍容易导致患者营养不良和吸入性肺炎，是影响患者预后的主要因素，同时也是患者在稳定期发生致死致残事件的主要原因之一[9]。卒中后吞咽功能障碍的评估有以下4种方法。①洼田饮水试验[10]是临床吞咽障碍筛查最经典的评估方法，由日本学者洼田俊夫首次提出，优势是操作简单、患者易耐受。但此分级量化标准无科学的分级依据，且对隐匿性误吸敏感性较差，可联合其他评估工具提高其信效度[11-12]。②标准吞咽功能评估(SSA)是国际公认的吞咽障碍的评估工具，能够有效地进行早期识别。廖喜琳等[13]运用SSA对脑卒中患者进行筛查，SSA先筛查患者的意识、体位控制能力及舌、唇、咽等结构功能，再逐步进行饮水试验，如出现任意异常征象则试验终止，显著降低了误吸的风险率，提高筛查试验的安全性。③吞咽造影(VFSS)方法是目前临床评估吞咽功能的金标准，通过造影剂在X光透视下的流动路径判断患者的吞咽功能[14]，具有极高的灵敏度和特异度。但 VFSS 属于放射性检查不能在床旁进行，需专业人员操作且辐射大，禁用于危重或意识障碍患者，这些限制其广泛应用于脑卒中吞咽障碍的筛查。④纤维内镜吞咽功能检查(FEES) 因具有安全、简便、无辐射、可床边进行等优点被广泛应用于临床，用于评估卒中后吞咽困难并预测出现误吸的风险，但FEES着重于局部观察，不能全面评估口腔期、咽喉期和食管期的变化，不能评测舌与咽之间的运动协调性。

2.3 肢体功能障碍

据统计，我国的脑卒中患者约80%伴有肢体功能缺陷，其中又有约60%的患者在发病后的半年内仍存在肢体功能障碍[15]，成为患者生活质量下降的主要原因，同时也是家庭康复护理和患者重新回归正常生活的主要障碍。临床上肢体功能障碍评估的方法种类较多，包括用于上肢及手运动能力评估的简易上肢功能检查(STEF)[16]、对于日常生活活动能力评估的Barthel指数评定[17]、运动能力评估的Fugl-Meyer运动能力评定量表[18]、平衡能力评估的Lindmark评分[19]以及主要运动肌群张力评定的Ashworth评定量表等[20]。

2.4 精神障碍

卒中后的精神障碍以卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)为主。PSD是指在卒中发生两年内出现的一种情感障碍性疾病，表现为情绪低落、兴趣减退、思维迟缓，甚至有自杀倾向[21]，发病高峰多在卒中后6个月内，我国的发病率接近30%[22]。PSD对于卒中患者的生活质量、生存率、以及肢体、语言功能的康复都有着直接的影响。PSD的评估临床上常采用汉密顿抑郁量表(HAMD)和蒙哥马利抑郁量表(MADRS)[23-25]。睡眠障碍和认知功能障碍是精神症状的表现，本文一并列入精神障碍的范畴，临床上前者的评估可参考匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[26]，后者的评估则可参用蒙特利尔认知评估(MoCA)[23]。

3 康复护理研究进展

3.1 语言功能障碍的康复护理

语言功能障碍患者的康复主要取决于受损的语言中枢神经功能重建。康复护理的目的就是增强患者左侧大脑半球病灶区以及右侧大脑半球相关区域的活性，以促进病灶周围重塑与功能重建[27]。传统的语言康复护理多采用刺激疗法和实用交流促进法[28]。临床证明促进脑组织血液循环，增强脑部病灶区活性，调整大脑皮层的潜在能力，加快大脑皮层细胞的代偿活动，从而促进神经细胞损伤修复[29]。临床上多采用两种或两种以上的方法进行联合治疗，如中医针灸结合语言康复训练、先进仪器结合语言康复训练、中西药物结合语言康复训练、音乐疗法结合语言康复训练等。

(1)中医针灸结合语言康复训练。研究显示，对合谷、内关、曲池、足三里、腧穴[30-31]进行针灸的语言功能障碍患者较常规治疗组患者治疗后的语言能力有明显的提高，而直接对于舌上穴位廉泉穴进行针灸治疗也观察到有良好的促进语言康复的功能[32]。此外，王岷岷等[33-35]分别采用了头针结合舌针，再加上语言康复训练的方法。应用舌针的目的在于促进舌脉“瘀去新生”，改善舌体循环，刺激舌神经，增强中枢神经系统的兴奋性。相关研究[36-37]也显示头针电针结合语言康复训练具有较好的临床效果。

(2)先进仪器结合语言康复训练。重复经颅磁刺激疗法(rTMS)是近年来应用于卒中康复的一种新型治疗方式，研究显示通过rTMS对患者病灶区进行电刺激治疗能够显著改善患者的语言功能[38-39]。脑反射仪刺激脑神经同样可以达到促进脑神经病灶区的功能重构的目的，在未来的康复治疗与护理中有着极大的应用潜力[40]。rTMS是一种非侵入性神经系统检测和治疗技术，利用感应磁场透过头部组织在神经细胞引起的感应电势以激发神经系统的反应。如陈芳等[41]进行的低频与高频重复经颅磁刺激治疗脑梗死失语的疗效研究，表明低频、高频 rTMS 对脑梗死失语患者有一定的治疗作用。在治疗前护士要严格掌握禁忌症，以免发生意外。

(3)音乐疗法结合语言康复训练。音乐疗法具有改善抑郁、调节情绪等多方面作用，结合语言康复训练能够进一步改善患者脑卒中后语言功能障碍的康复情况。研究显示音乐疗法能够同时降低患者的抑郁度，改善患者的自发语言、复述、命名等语言功能，在临床应用中也较容易达成，实用性较强[42]。

K-1600是东田纳西技术园区的最后一批历史遗留建筑之一。该园区占地2200英亩，在二战时期曾拥有一座铀浓缩厂——K-25铀浓缩厂。K-1600的去污和退役是能源部拟进行的场区治理工作的组成部分，预计这项工作将在2018年10月1日—2019年9月30日完成。森图斯最近在俄亥俄州派克顿(Piketon)完成由120台离心机组成的示范级联的去污和退役工作。

3.2 吞咽功能障碍的康复护理

吞咽功能障碍的康复护理主要包括关注口腔卫生、注重进食管理和健康指导。

(1)对于洼田饮水试验3级以下的患者，护士应早期介入进行口腔护理，在帮助患者清洁口腔的同时辅助咀嚼肌、舌肌训练[43]。有研究显示，早期的口腔护理干预，包括进行冷热刺激的口腔训练，可以促进患者吞咽功能的康复[44]。

(2)进食管理主要关注患者饮食方式方法的改造指导，包括就餐环境、就餐姿势、特殊餐具、每口量的控制管理，也包括食物种类、食物形态、烹饪方式、食物黏稠度的选择管理[45]。在进食过程中，相关的改良和训练可以减少吞咽不良事件的发生，促进患者产生良好的进食习惯，从而度过康复阶段。

(3)健康指导包括心理支持和疾病知识宣教。期望效果是在建立护患信任的基础上，使患者产生更好的依从性，同时明确自己的疾病情况与康复预期，建立患者自身的康复信念。小规模样本量的研究显示，相对于正常康复训练组，经过积极的健康教育的患者吞咽功能的恢复时间更短，同时也能一定程度减少患者的心理负担[46]。

3.3 肢体功能障碍的康复护理

肢体康复护理应根据患者功能障碍的类型以及功能残留的程度采取个体化的方案。责任护士需要与康复师、患者本人、患者家属共同制定康复计划并及时评价与修改，在做好健康宣教的同时指导患者及家属肢体功能的训练技巧。指导和评估是专业的康复护理能给患者提供的最有价值的帮助。在完成护理评估后，护理工作者需要在肢体康复训练的过程中对患者进行针对性指导，选择出针对性康复运动。康复训练遵循循序渐进、动静结合、量力而为的原则，从关节按摩到肌群按摩，从被动运动到主动运动。

3.3.1 脑卒中偏瘫患者的被动运动康复阶段

脑卒中偏瘫患者在康复护理阶段之初，尚无法进行主动运动训练，此时需要护理人员对患者进行被动运动训练。被动运动主要遵循的原则是循序渐进，由少至多，由近至远，由粗至细。例如，在对患者的上肢进行被动运动训练时，应该从肩至肘、腕，再到掌以及指尖部位依次进行。患侧肢体按摩顺序应由远心端至近心端，掌握原则为先轻后重，由浅及深，由慢而快，每日2 次、每次 20 min，有利于改善血液循环，促进患肢功能恢复。被动运动训练对脑卒中偏瘫在床的患者尤为适用，在康复护理进展中也有着重要的作用。

3.3.2 脑卒中偏瘫患者的主动运动康复阶段

脑卒中偏瘫患者经过体位护理、被动运动训练后，获得了有效的恢复效果，患者出现自立运动之后便可及早进行主动运动训练。主动运动训练主要有床上、坐位、站位、步行训练，其中床上训练具体指患者在病情稳定之后进行翻身运动、半桥运动或全桥运动。坐位训练则主要是指选取30°～40°的坐位，再逐渐调整至90°。需要注意的是，患者进行此类练习时首次训练的时间不可太长。站位训练一般分为三期：一期为患者扶支撑物，护理人员在旁给予必要的协助；二期为患者自行扶支撑物站立，并能做一些力所能及的随意运动；三期可进行患者的负重训练，两下肢分开，先健肢后患肢轮流支持体重，每次练习时间逐步延长。能站稳后指导者用手前、后、左、右摇晃患者，如能保持不倒状态可进行步行训练。步行训练一般采用三步法：第一步先迈健腿，第二步患腿迈上，第三步健腿跟上。此类练习患者开始可用步行辅助器械训练，走稳后改扶支撑物练习步行。练习时必须有人在旁边保护，防止发生跌倒等意外。

3.3.3 康复护理中良肢的摆放

良肢位摆放也是肢体康复护理的有效干预措施之一。美国的《脑卒中康复护理临床指南》中就指明脑卒中患者发病之后，对其进行早期有效干预，不仅能够减轻患者肢体功能的残障，还可以减少长期对脑卒中患者进行护理的成本。也有研究表明脑卒中患者的偏瘫肢体如果制动的时间在3周以上，患者的肢体关节会出现致密结缔组织从而有挛缩变形的危险[47-48]。早期康复护理中的良肢位设计与摆放可通过静止性的反射抑制和持续性控制等方法来对抗异常运动[49-50]，控制肌肉痉挛，促进分离运动的出现，防范关节挛缩、畸形。良肢位摆放需根据软瘫期和痉挛期进行相应调整，摆放位包括仰卧位、健侧卧位、患侧卧位、床上坐位等。其中仰卧位容易使患者因迷路反射以及紧张性颈反射的影响出现异常反射活动，一般尽可能在较短时间内使用；而患侧卧位可以传入压力刺激，有利于患者的功能恢复，建议多使用。在对患者进行良肢位摆放时，要注意帮患者勤擦拭皮肤，避免出现压疮。

3.4 精神障碍的康复护理

3.4.1 卒中后抑郁的康复护理

对于卒中后抑郁的干预措施建议在卒中较早期开展，也有研究显示超早期(即卒中24 h后)进行护理干预对患者的PSD发生产生有效的改善作用。考虑到PSD常在卒中后6个月开始发生，社区的康复护理是精神障碍康复护理的重中之重。在医疗条件有限的情况下，采用结构化团体干预[51]、电话回访[52]等方式进行有效的社会心理康复，能够改善患者的不良情绪，减少抑郁情况的发生，当然这部分社区护理仍需要护理者进行更细致的个体化干预。目前，该领域内已建立的护理干预方法也相对比较全面，包括最基本的认知行为治疗[53]、基于现代计算机技术的网络认知行为治疗[54]、艺术疗法、音乐疗法、认知康复训练等[55]，很多研究也开始聚焦于多种疗法的联合应用。最重要的是，PSD的康复需要护士、康复治疗师、家庭护理师等多方的合作，为每个患者制定出最合适的个体化康复方案。

3.4.2 卒中后睡眠障碍的康复护理

睡眠障碍的护理干预主要包括心理干预、环境干预和饮食干预[56]。心理干预需要考虑卒中后患者的情绪异常及情感功能障碍，进行有针对性的心理护理，缓解其不良情绪，改善睡眠质量。环境干预方面，病房管理是护理工作的重要环节，舒适的病房环境包括整洁、清静、适当的通风，适宜的温度、湿度、光线强度等，这些对提高患者睡眠质量有明显的帮助。一项纳入200例伴有夜间睡眠障碍的卒中患者的研究显示[57]，环境干预后能够帮助患者养成良好睡眠习惯，改善其睡眠质量。饮食上，患者避免使用茶、咖啡等兴奋性饮料，减少高脂肪、高热量食物的摄入，多食用粗粮、牛奶等有助眠作用的食物，尽量减少中枢神经的兴奋状态并保证神经元得到更好的休息。

3.5 认知功能障碍的康复护理

认知功能障碍的康复护理除常规的康复训练外，还包括定向力训练、注意力行为训练、记忆力训练、执行功能训练和问题解决能力训练[58]。按照定时指导、反复强化、按时执行的原则对患者进行相关的训练。指导方法包括应用电脑程序或虚拟软件训练注意力和反应时效[59]，应用自我管理训练提高患者执行功能[60]，应用内外部刺激对记忆力进行再训练[59-61]，通过制定规律日常生活训练患者的事件定向能力等。认知功能障碍的恢复是患者回归社会和正常生活的重要前提，因此，相关的康复护理干预应尽早开始，有助于患者在出院后迅速适应社会及家庭生活。记忆障碍患者康复包括内部辅助治疗和外部治疗。

(1)内部辅助治疗：①图片刺激法。图片类型的选择应根据患者的喜好或能够让其产生触动的事物等，可采用亲人图像训练法。②编故事法。患者根据自身的喜好和习惯，将需要记住的信息编成有趣或熟悉的故事进行记忆。③联想法。找一些患者记忆深刻的物或人，让其发散思维进行联想，以此来唤醒其掩藏的记忆。④关键词法。

(2)外部治疗：①个人记忆辅助具，包括患者常用的闹钟、手表、日记本、书籍等；②环境记忆辅助具，即让患者对一些箭头符号、提示板、应用路牌、钟表、日历等进行空间和时间的识别训练，以此来唤醒其记忆。

3.6 日常生活(ADL)训练

ADL训练目的是使脑卒中患者能够在家庭和社会生活中不依赖或较少依赖他人去完成各项功能活动，达到生活自理或部分自理。有文献表明，护士在病房、治疗室、患者家中分阶段实施康复护理，能够显著促进脑卒中患者的神经功能和日常能力恢复，改善预后[62]。ADL是指人们在日常生活中完成衣、食、住、行等所需要的基本动作以及将这些活动连续起来的转移活动[63]。目前，Barthel指数评定量表普遍用于ADL的评定，内容包括：进食、洗澡、修饰(洗脸、梳头、刷牙、刮脸)、穿衣、控制大小便、上厕所、床椅转移、行走(平地45 m)、上下楼梯[64]。脑卒中偏瘫患者恢复期生活质量最主要的影响因素是日常生活能力。病房延续训练是指在治疗师指导下，由护士根据患者的康复治疗强度和病情需要，制定相应的计划并采取相应的康复护理技术，在病区对患者实施延续性的指导和训练，使康复治疗得到巩固和强化[65]。通过对脑卒中偏瘫患者进行ADL训练、病房延续训练，提高了患者的日常生活能力，加快康复进程。

4 结语

现代临床诊疗技术虽然不可能对患者受损神经进行逆转性康复，但神经内科可以视患者神经损伤的具体情况进行有针对性康复护理，有效且快速恢复患者的身体机能，提高患者的生存质量。医疗机构应具备神经内科康复护理意识，能联合患者及患者家属进行患者体质和各项身体障碍功能恢复。此外，结合针灸、推拿等中医适宜技术及先进医疗器械，帮助患者神经损伤快速恢复，减少不良反应及并发症，是当代康复护理的主要内容。护理人员需要正确了解脑卒中患者的康复预期以及各个功能障碍的康复护理、介入时机和手段，使患者及早回归正常生活，减少家庭负担。